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急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版 » 有驚無(wú)險(xiǎn)的一個(gè)夜班

昨天一個(gè)人在急診門診，病人不多，但是重病人一個(gè)接一個(gè)，今天回味一下，寫出來(lái)，以后可以自己復(fù)習(xí)，也可以作為同仁的一個(gè)參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)指教。
       一個(gè)60歲腦梗塞后病人，長(zhǎng)期臥床，平時(shí)生活質(zhì)量很差，但是可以基本交流，昨天因?yàn)樾赝醇痹\送入，血壓130/70mmhg，心電圖改變不明顯，心梗三合一定量陰性，雙肺呼吸音對(duì)稱，并且無(wú)外傷史，排除氣胸，急性心梗，無(wú)皮疹，排除帶狀皰疹等，血壓不是很高，排除主動(dòng)脈夾層等，暫時(shí)按照急性冠脈綜合癥處理，用單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管治療，但是沒(méi)有應(yīng)用阿司匹林等抗血小板之類的藥物，然而半小時(shí)后癥狀無(wú)明顯緩解，血壓無(wú)明顯變化，患者補(bǔ)充說(shuō)平時(shí)都是低血壓，我心底一沉，想含著這么年輕，就有腦梗塞癱瘓，血管脆性可能不好，后來(lái)跟家屬溝通后還是做了增強(qiáng)CT，結(jié)果是主動(dòng)脈夾層。。。
      這個(gè)處理好不久又是個(gè)胸痛患者，并且說(shuō)是很典型的胸骨后疼痛，不能緩解，54四歲男性，走過(guò)來(lái)的，中氣很足，血壓160/80mmhg，于是讓患者盡快做心電圖，提示V1異常Q波，QT間期延長(zhǎng)，查心梗定量，抽好血后患者胸痛無(wú)緩解，夾層的概念又冒上來(lái)了，第一反應(yīng)時(shí)給家屬告病危，告訴很可能是夾層，隨時(shí)可能死亡，包括在做增強(qiáng)CT過(guò)程中，家屬不信，但是還是簽字了，然后去做增強(qiáng)CT，結(jié)果患者是一型主動(dòng)脈夾層，在做CT的過(guò)程中死亡了，家屬很不能接受，但是診斷明確了，家屬還好后來(lái)沒(méi)有搞。。。。。。
      第三個(gè)病人是腹痛的，白天我們醫(yī)院就診，腹部平片未見(jiàn)明顯梗阻征象，血常規(guī)他提示白細(xì)胞升高，其余生化指標(biāo)及淀粉酶都是正常，腹部B超也未見(jiàn)明顯異常，抗感染補(bǔ)液后略有好轉(zhuǎn)回家，6小時(shí)候復(fù)診，訴回家后成持續(xù)性疼痛，觸診在臍周圍隱約可及包塊，有明顯壓痛，反跳痛還不明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，murphy征陰性，去做了增強(qiáng)CT，腸扭轉(zhuǎn)。。。。。。。。。。CT室的人恨死我了，一個(gè)晚上兩個(gè)三個(gè)增強(qiáng)CT，還在CT臺(tái)上死亡一個(gè)。。。。。。
     第四個(gè)50歲女性，頭痛4伴惡心嘔吐一次就診，白天有過(guò)腹瀉，頭痛患者訴不是很厲害，主要是后腦勺，側(cè)血壓160/80mmhg，當(dāng)時(shí)查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)殊，腹部體征無(wú)殊，我說(shuō)做頭顱CT，這樣放心，家屬又是再一次的意料之中的反對(duì)，說(shuō)一個(gè)胃腸炎，惡心吐了也會(huì)頭痛，堅(jiān)決不做，她女兒還添油加醋的說(shuō)醫(yī)生年紀(jì)不大就知道騙錢了，當(dāng)時(shí)是半夜三點(diǎn)多，正好前面幾個(gè)處理好，已經(jīng)覺(jué)得急診實(shí)在是風(fēng)險(xiǎn)大，走鋼絲，隨時(shí)可能出事情，沒(méi)什么其他病人，并且平時(shí)就對(duì)這樣的病人窩了一肚子火，當(dāng)場(chǎng)發(fā)飆，說(shuō)你說(shuō)我是騙子你不要來(lái)找我看，要是讓我看你就得聽(tīng)我的，并且給我道歉，你要去投訴，我有錄音，看誰(shuí)理虧，你不愿意我看，簽個(gè)字，除了任何事情后果自己負(fù)責(zé)，患者自己開(kāi)始打圓場(chǎng)，說(shuō)去做好了，不就170塊錢嗎，結(jié)果出來(lái)時(shí)蛛網(wǎng)膜下強(qiáng)出血，家屬很理虧，不敢和我對(duì)視了，請(qǐng)外科會(huì)診急診手術(shù)了。。。。。。
      第五個(gè)27歲女性，產(chǎn)后4個(gè)月，咳嗽咳痰班氣促就診一天，晚上我院就診，胸片提示右下肺感染，予抗感染平喘治療后回家（那個(gè)醫(yī)生是個(gè)漿糊），回家后屋明顯好轉(zhuǎn)，四小時(shí)后又老遠(yuǎn)趕過(guò)來(lái)復(fù)診，我一看嘴唇和手都是紫紺了，氧飽和度只有56%，急予吸氧，激素治療，后來(lái)氧飽和度到了80%,略有好轉(zhuǎn)，告病危，家屬第一感謝我，第二要去找白天那個(gè)醫(yī)生理論，雖然比較反感前面那個(gè)醫(yī)生，但是作為同行還是幫他說(shuō)好話，因?yàn)椴皇堑谝淮?，已?jīng)幫他擦**好幾次了，真是無(wú)語(yǔ)，然后順利下班。。。。。

       回味一下覺(jué)的急診工作實(shí)在是風(fēng)險(xiǎn)很大，走鋼絲，一不小心就會(huì)犯嚴(yán)重失誤，在急診工作中以下幾點(diǎn)是最基本的
       第一 要做到膽大但是心細(xì)，在診療過(guò)程中，患者的主訴很重要，
       第二查體當(dāng)然是醫(yī)生的基本功，很多重要的疾病在查體上就可以看出輕重，比如那個(gè)腹痛的和后來(lái)這個(gè)肺部感染的年輕患者，查體就可以看出是重癥患者，前兩的醫(yī)生都輕視了。。。。。
       第三點(diǎn)是必要的檢查，不能亂檢查，但是自認(rèn)為必要的檢查一定要做，不要因?yàn)榛颊叩姆磳?duì)而放棄，更不應(yīng)該因?yàn)橄胫鴰筒∪耸″X而不做，自己本來(lái)是做好人，但是耽誤了病情，到最后是好心做壞事，甚至?xí)哉铱喑?，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境實(shí)在是。。。。。。。。。不激動(dòng)了
      第四點(diǎn)要和家屬做好積極溝通，對(duì)疾病的嚴(yán)重性有預(yù)見(jiàn)性，對(duì)告病危沒(méi)有錯(cuò)，說(shuō)明我們意識(shí)到了，說(shuō)明這個(gè)疾病本來(lái)就很危險(xiǎn)，不是醫(yī)生不努力，這樣萬(wàn)一出了事情家屬會(huì)從心理上好接受些（當(dāng)然是人來(lái)家屬，那些禽獸，不能和人類溝通的畜生除外)，例如第二個(gè)