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(1)減壓必須徹底。手術(shù)要根據(jù)狹窄的類型、范圍而定。對(duì)中央椎管狹窄,應(yīng)切除全椎板,如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根同時(shí)受壓,須擴(kuò)大側(cè)隱窩,切除部分或全部關(guān)節(jié)突以充分減壓,要徹底切除肥厚的黃韌帶,手術(shù)最好采用局麻,以便術(shù)中能進(jìn)一步確定狹窄的范圍。
(2)較重的腰椎管狹窄,椎板間隙狹小,黃韌帶多明顯增厚,甚至鈣化,并多與硬膜緊密粘連(硬膜外脂肪消失),有時(shí)硬膜菲薄,操作時(shí)應(yīng)先用硬膜分離器小心分離粘連后,再切除椎板,切忌將咬骨鉗頭突人狹窄的椎管內(nèi)操作。否則易損傷硬膜甚至損傷馬尾神經(jīng)。
(3)對(duì)硬膜增厚(變色)、攣縮者,須切開(kāi)硬膜,探查馬尾以解除壓迫和粘連。我們?cè)鴮?duì)4例硬膜攣縮、馬尾神經(jīng)粘連的病人進(jìn)行了顯微鏡下的馬尾神經(jīng)松解術(shù),松解后取游離的腰背筋膜將硬脊膜擴(kuò)大(硬膜擴(kuò)大后,鞘內(nèi)注入**10毫克)。我們認(rèn)為,在鏡下分離馬尾神經(jīng),可避免副損傷,提高療效。
(4)廣泛椎板切除及小關(guān)節(jié)切除后對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響,各家觀點(diǎn)不一。荷蘭著名的神經(jīng)外科學(xué)家 Verbiest報(bào)告了147次手術(shù),除一例雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除并摘除了椎間盤(pán),術(shù)后發(fā)生滑脫需做融合術(shù)外,其余皆無(wú)不穩(wěn)。 Gracias復(fù)習(xí)6000例廣泛椎板切除包括后關(guān)節(jié)切除的病例,只有2%需做融合術(shù)治療不穩(wěn)。并指出30歲以后,由于退變代償?shù)慕Y(jié)果,穩(wěn)定性增加,能較好地耐受廣泛椎板切除。曾昭榮等(1983)亦提出,對(duì)腰椎管狹窄癥,減壓要有足夠的長(zhǎng)度及寬度,對(duì)局限性狹窄,一般減壓2~3個(gè)階段即可,但是單純的全椎板切除往往不夠,因?yàn)楠M窄常累及側(cè)隱窩甚至椎間孔,此時(shí)應(yīng)做關(guān)節(jié)突的部分或全部切除。但有許多學(xué)者認(rèn)為,小關(guān)節(jié)的切除有引起腰椎半脫位以及后凸畸形的危險(xiǎn)。Goldthwaite等把雙側(cè)小關(guān)節(jié)不對(duì)稱者稱向性( tropism)關(guān)節(jié)認(rèn)為此類患者腰4椎間盤(pán)突出時(shí),常有腰椎不穩(wěn)定的潛在性此內(nèi)源性不穩(wěn)定在單側(cè)椎板減壓即可產(chǎn)生真性不穩(wěn)。 Shenkin對(duì)59例廣泛椎板切除的病人進(jìn)行6年隨訪,結(jié)果有6人發(fā)生了腰椎滑脫,占10%。他認(rèn)為椎板切除范圍越大,術(shù)后腰椎滑脫發(fā)生率越高。作者認(rèn)為,維持脊柱的穩(wěn)定性,首先要建立在充分解除壓迫的基礎(chǔ)上。應(yīng)該把引起癥狀的全部因素徹底解決后,再根據(jù)局部的穩(wěn)定情況、病人的年齡及職業(yè)等決定是否需要做穩(wěn)定脊柱的手術(shù)。應(yīng)盡一切努力避免因某些卡壓因素未徹底解除而使病人不得不再次手術(shù)。