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環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是一種將管穿過(guò)環(huán)甲膜上的切口以建立充氣和通氣氣道的方法。

手術(shù)頻率

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)占急診科（ED）所有氣管插管的1％，在院前環(huán)境中占10.9％。隨著先進(jìn)的視頻喉鏡檢查和越來(lái)越有效的非侵入性氣道挽救技術(shù)的采用，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的發(fā)生率可能會(huì)繼續(xù)下降。然而，雖然不常進(jìn)行，但該程序仍然是一種挽救生命的干預(yù)措施，并且可能仍然是可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)氣道管理失敗的基石。

手術(shù)適應(yīng)癥

當(dāng)需要緊急氣道并且氣管插管或鼻氣管插管不成功或禁忌時(shí)，需要進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。當(dāng)臨床醫(yī)生不能插管并且不能給患者充氧（CICO）時(shí)，迅速建立氣道是至關(guān)重要的。與可能需要環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的困難氣道相關(guān)的病癥包括大量出血，深度嘔吐，牙關(guān)緊閉，阻塞性病變（例如，腫瘤，息肉），以及廣泛的創(chuàng)傷性和先天性畸形。

禁忌癥和預(yù)防措施

絕對(duì)禁忌癥 - 成人急診環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥。

相對(duì)禁忌癥 - 可能或已知的氣管橫斷，喉氣管破裂，遠(yuǎn)端氣管收縮進(jìn)入縱膈，喉部骨折是環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的相對(duì)禁忌癥。由于兒童的氣道呈漏斗狀，最窄的部分位于環(huán)狀膜環(huán)，而不是聲帶，這種縮小增加了環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)后發(fā)生聲門下狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，所以外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)在幼兒中相對(duì)禁忌。在患有出血素質(zhì)的患者中，外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是相對(duì)禁忌的，但在危及生命的情況下，建立氣道的需要取代了這種擔(dān)憂。

制備

一旦確認(rèn)氣道失敗并考慮進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，臨床醫(yī)生必須考慮以下幾個(gè)基本因素：環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是否會(huì)有效地繞過(guò)氣道阻塞、使用哪種環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、患者的前頸部解剖結(jié)構(gòu)是否會(huì)使手術(shù)過(guò)程特別困難或耗時(shí)、患者咨詢和知情同意。

材料

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的成功表現(xiàn)取決于對(duì)必要設(shè)備的熟悉程度。保持環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)設(shè)備托盤簡(jiǎn)單，包括靜脈導(dǎo)管、氧氣、機(jī)械呼吸機(jī)和管道、Yankauer抽吸導(dǎo)管，管道和濾罐、11,15和20刀片的手術(shù)刀、氣管鉤、氣管擴(kuò)張器（Trousseau擴(kuò)張器）、帶袖口的氣管造口管、替代管（改良?xì)夤懿骞埽?0 mL注射器、布帶。

臨床解剖學(xué)和鑒定環(huán)甲膜

首先觸摸喉部突出部分，形成甲狀軟骨的上緣。于甲狀軟骨不突出的患者，請(qǐng)注意舌骨可能被誤認(rèn)為甲狀腺突出。觸摸氣管并注意它是喉部的尾部延續(xù)部分，當(dāng)它進(jìn)入縱膈時(shí)不再觸及。氣管在很大程度上由一排C形軟骨環(huán)組成，這些環(huán)在氣管靠在食道前部的后方缺乏。接下來(lái)，需要通過(guò)觸診識(shí)別環(huán)狀軟骨，。它位于甲狀軟骨的尾部。環(huán)甲膜（CTM）的邊界最好是甲狀軟骨，下面是環(huán)狀軟骨，兩側(cè)是環(huán)狀肌肉。觸摸CTM。它位于喉部突出的尾部約2厘米處，可以通過(guò)該區(qū)域的輕微凹陷來(lái)識(shí)別。甲狀腺和環(huán)狀軟骨與CTM之間的解剖關(guān)系是進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)時(shí)最重要的標(biāo)志。環(huán)甲動(dòng)脈是甲狀腺上動(dòng)脈的分支，沿著CTM的兩側(cè)行進(jìn)，并在中線吻合，更靠近膜的上緣。當(dāng)通過(guò)將膜切入其下三分之一時(shí)進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)時(shí)，盡量避免這些動(dòng)脈。

程序

預(yù)防措施 - 使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施防止血液和體液暴露。這包括手套，面罩，防護(hù)眼鏡，長(zhǎng)袍和鞋套。不要折斷，彎曲或回顧手術(shù)中使用的針頭。

一般注意事項(xiàng)

將患者置于擔(dān)架上的仰臥位。除非有頸椎損傷（已知或疑似），則應(yīng)該伸展患者的頸部以幫助識(shí)別手術(shù)標(biāo)志并獲得最廣泛的環(huán)甲膜。在組裝手術(shù)設(shè)備時(shí)，通過(guò)最有可能通過(guò)袋式口罩進(jìn)行高流量氧氣給患者預(yù)充氧。在緊急情況下，可能沒(méi)有時(shí)間服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，如果患者激動(dòng)并且掙扎并且這種行為阻礙了手術(shù)的進(jìn)展，則可以給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物以幫助控制患者以確保呼吸道通暢。

皮膚準(zhǔn)備

如果時(shí)間允許，用抗菌溶液（例如聚維酮碘）消毒前頸部皮膚。如果患者有意識(shí)，用局部麻醉劑麻醉皮膚，皮下組織和環(huán)甲膜，例如通過(guò)27或30號(hào)針頭給予1％利多卡因。

監(jiān)測(cè)

在整個(gè)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心律和節(jié)律，血壓，呼吸頻率和血氧飽和度。

方法

標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)：步驟1：固定喉部，觸診環(huán)甲膜；步驟2：垂直切開(kāi)皮膚；步驟3：水平切開(kāi)環(huán)甲膜；步驟4：插入氣管鉤；步驟5：插入Trousseau擴(kuò)張器并將其打開(kāi) 以垂直擴(kuò)大切口；步驟6：插入氣管造口管；步驟7：取下填塞器（根據(jù)需要，取決于所用管的類型）；步驟8：插入內(nèi)插管（根據(jù)需要，根據(jù)所用管的類型）和球囊充氣；步驟9：將氣管造口管連接到機(jī)械呼吸機(jī)或袋式閥裝置。

快速四步技術(shù) ：站在患者頭部，與進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)的位置相同。步驟1：通過(guò)觸診識(shí)別環(huán)甲膜，步驟2：用手術(shù)刀通過(guò)皮膚和環(huán)甲膜進(jìn)行水平刺切，步驟3：在取出手術(shù)刀之前，將鉤子放置并指向下方。尾部牽引用于穩(wěn)定喉部，步驟4：將氣管造口管插入氣管，

Seldinger技術(shù)：步驟1：確保所有設(shè)備都存在并正常運(yùn)行。將擴(kuò)張器插入氣道導(dǎo)管。用拇指和中指固定喉部時(shí)，用非優(yōu)勢(shì)手的食指觸摸環(huán)甲膜；步驟2：將引導(dǎo)針連接到注射器上，如果時(shí)間允許，用少量鹽水或水填充。在注射器上施加少量負(fù)壓，將針頭小心地插入環(huán)甲膜，與針頭尾部成45度角；步驟3：當(dāng)出現(xiàn)氣泡時(shí)，取下注射器，然后取下針頭，將導(dǎo)管留在原位，使其遠(yuǎn)端尖端在氣管中。將導(dǎo)絲穿過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入氣管，取下導(dǎo)管，將導(dǎo)管滑過(guò)導(dǎo)絲；步驟4：使用15號(hào)手術(shù)刀刀片在導(dǎo)絲入口處的皮膚上做1到2厘米的切口，此時(shí)也必須切開(kāi)環(huán)甲膜；步驟5：將組合的組織擴(kuò)張器 - 氣道導(dǎo)管穿過(guò)導(dǎo)絲并將其推進(jìn)皮膚切口；步驟6：將組織擴(kuò)張器和導(dǎo)絲作為一個(gè)整體取出，將氣道導(dǎo)管留在氣管中；步驟7：使用試劑盒中提供的“氣管帶”或其他適當(dāng)?shù)姆椒▽獾缹?dǎo)管固定到頸部。

并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率差異很大，取決于患者人群，臨床情況，臨床醫(yī)生的培訓(xùn)水平以及手術(shù)的位置（例如，急診科，院前）。緊急外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)比選擇性環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。出血發(fā)生得很早，通常不嚴(yán)重，如果確實(shí)發(fā)生出血，通?？梢酝ㄟ^(guò)用紗布填充部位來(lái)控制。其他早期并發(fā)癥包括：甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨或氣管環(huán)撕裂、后氣管穿孔、無(wú)意的氣管切開(kāi)術(shù)、管道進(jìn)入氣管外位置（即假道）、Infection。長(zhǎng)期并發(fā)癥包括聲門下狹窄和聲音變化。

跟進(jìn)護(hù)理

為患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)設(shè)置。應(yīng)根據(jù)需要提供足夠的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。氣管造口管的后續(xù)護(hù)理由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科醫(yī)生根據(jù)具體情況進(jìn)行進(jìn)一步處理。