無痛流產(chǎn)，怎樣用藥做到無痛更舒適？
2020-07-13 11:37
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來源：愛愛醫(yī)
作者：李志冰
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 丙泊酚屬于非**類***，**屬于**受體激動劑鎮(zhèn)痛藥，它們連用同時具有起效快、代謝快、作用時間短的特點，多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定等功效。
“大夫，開始了么？”“已經(jīng)結(jié)束了。”這個場景是我們臨床麻醉工作的真實還原，做無痛流產(chǎn)時經(jīng)常會遇到。
鎮(zhèn)靜藥的選擇丙泊酚VS依托咪酯無痛流產(chǎn)手術(shù)，需要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，快速入睡。
丙泊酚和依托咪酯都屬于非**類***，同時具有起效快、代謝快、作用時間短的特點。與丙泊酚相比，依托咪酯對呼吸、循環(huán)的影響較輕，注射痛較輕，但肌震顫、惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率較高。本人更傾向于應(yīng)用丙泊酚，因為病人的術(shù)后體驗更好一些，也就是更舒適。手術(shù)結(jié)束后病人總會這樣說：“做完了？沒覺著?！薄白隽艘粋€夢?！薄耙詾樵诩依锬亍！倍劳羞漉ツ兀驗閻盒?、頭暈等副反應(yīng)發(fā)生率高，體驗差一些。
在推注丙泊酚時，一些病人靜脈注射痛特別明顯，該怎樣避免呢？
研究表明，丙泊酚和利多卡因的混合液可以顯著降低靜脈注射痛的發(fā)生率，一般來說，配伍計量是9ml丙泊酚加1ml利多卡因。利多卡因與丙泊酚混合后6h內(nèi)性狀穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)有肺動脈栓塞的危險，且對丙泊酚注射痛的防止效果優(yōu)于利多卡因單獨預(yù)注。兩者混合緩解注射痛的機制主要有兩方面，一是利多卡因發(fā)揮其血管內(nèi)區(qū)域阻滯的作用。二是研究表明，利多卡因與丙泊酚混用還可以降低丙泊酚的pH值，降低丙泊酚的水相濃度，以及穩(wěn)定激肽系統(tǒng)的瀑布反應(yīng)而緩解丙泊酚的注射痛。
另外，一些研究也在使用丙泊酚和依托咪酯的混合液。兩者結(jié)合既可以降低丙泊酚引起的血壓、心律降低及呼吸抑制等不良反應(yīng)，還可以減少依托咪酯引起的肌震顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。當(dāng)然，從經(jīng)濟層面考慮，還是建議單獨使用丙泊酚，畢竟無痛流產(chǎn)的病人大多屬于中青年群體，血壓、呼吸容易控制。
鎮(zhèn)痛藥：**VS**VS**。
以上三種藥鎮(zhèn)痛藥都屬于**受體激動劑，各有各的優(yōu)點。**與**、**的效價比為1：10和1：1.2。**是鎮(zhèn)痛作用最強的**類藥物，與**相比，持續(xù)時間和蘇醒時間短，而且反復(fù)多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定。**的特點是起效迅速，作用持續(xù)時間短，消除快，重復(fù)用藥無蓄積，蘇醒快。但停藥后鎮(zhèn)痛作用消失快，術(shù)后疼痛明顯。所以，術(shù)中需合用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥以減輕其鎮(zhèn)痛作用消失而引起的術(shù)后疼痛。值得注意是，**靜推極易引起呼吸抑制，所以指南建議靜滴或者泵注，如果靜推，時間需＞60s。
人工流產(chǎn)手術(shù)中**推薦劑量為：1ug/kg，**：0.1ug/kg，**1ug/kg。
鎮(zhèn)痛藥：地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾。
地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾是**受體激動-拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動κ受體。這兩種藥最近幾年應(yīng)用廣泛，不僅麻醉科用，外科以及ICU也在用。因為對μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了藥物對呼吸系統(tǒng)的抑制及成癮性，同時使胃腸道平滑肌松弛，降低了惡心嘔吐的發(fā)生率。所以，兩種藥物副作用較少，臨床應(yīng)用易于管理。而且兩種藥物能夠減輕術(shù)后宮縮痛，是人工流產(chǎn)手術(shù)的理想鎮(zhèn)痛藥。
人工流產(chǎn)手術(shù)中地佐辛推薦劑量：80ug/kg，布托啡諾推薦劑量：20ug/kg。
鎮(zhèn)痛藥：氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇。
氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇都屬于非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。此類藥物通過減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術(shù)切口的炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效減輕神經(jīng)末梢的傷害性**起到鎮(zhèn)痛作用。由于鎮(zhèn)痛作用有限，起效較慢，建議此類藥物與**類藥物合用，可以減少**類藥物用量，降低呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。
臨床工作這么多年，應(yīng)用過許多方案，個人還是傾向于**加丙泊酚，既方便也經(jīng)濟，當(dāng)然，一支20ml丙泊酚需要加入2ml利多卡因。有一句俗語說得好：“白貓黑貓，逮住耗子就是好貓?！辈徽撃囊环N藥物，只要合理應(yīng)用，達到安全、無痛、舒適、副作用少的效果，就是良方。
參考文獻：
1.管忍，李偉彥，林寧等.丙泊酚復(fù)合**用于門診無痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(10)：709-710.
2.傅洪，曲世界，唐曦，等.利多卡因與丙泊酚混合使用對丙泊酚注射通防止效果觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2015，37(6)：587-588.
3.Yamakage M， Iwasaki S， Satoh J，et al.Changes in concentrations of free propofol by modification of the solution[J] .Anesth Analg，2005，101（2）：385-388.
4.劉萍，黃紅，栗俊，等.地佐辛超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡 手術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(10)： 57-60.
5.Starain EC， Preston KL， Liebson IA，etal.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans[J] .Clin Pharmacol Ther，1996，60(2) ：206-217.
6.付紫輝，王彥松.人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019(18)：3698-3702.
鎮(zhèn)靜藥的選擇丙泊酚VS依托咪酯無痛流產(chǎn)手術(shù)，需要充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，快速入睡。
丙泊酚和依托咪酯都屬于非**類***，同時具有起效快、代謝快、作用時間短的特點。與丙泊酚相比，依托咪酯對呼吸、循環(huán)的影響較輕，注射痛較輕，但肌震顫、惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率較高。本人更傾向于應(yīng)用丙泊酚，因為病人的術(shù)后體驗更好一些，也就是更舒適。手術(shù)結(jié)束后病人總會這樣說：“做完了？沒覺著?！薄白隽艘粋€夢?！薄耙詾樵诩依锬亍！倍劳羞漉ツ兀驗閻盒?、頭暈等副反應(yīng)發(fā)生率高，體驗差一些。
在推注丙泊酚時，一些病人靜脈注射痛特別明顯，該怎樣避免呢？
研究表明，丙泊酚和利多卡因的混合液可以顯著降低靜脈注射痛的發(fā)生率，一般來說，配伍計量是9ml丙泊酚加1ml利多卡因。利多卡因與丙泊酚混合后6h內(nèi)性狀穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)有肺動脈栓塞的危險，且對丙泊酚注射痛的防止效果優(yōu)于利多卡因單獨預(yù)注。兩者混合緩解注射痛的機制主要有兩方面，一是利多卡因發(fā)揮其血管內(nèi)區(qū)域阻滯的作用。二是研究表明，利多卡因與丙泊酚混用還可以降低丙泊酚的pH值，降低丙泊酚的水相濃度，以及穩(wěn)定激肽系統(tǒng)的瀑布反應(yīng)而緩解丙泊酚的注射痛。
另外，一些研究也在使用丙泊酚和依托咪酯的混合液。兩者結(jié)合既可以降低丙泊酚引起的血壓、心律降低及呼吸抑制等不良反應(yīng)，還可以減少依托咪酯引起的肌震顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。當(dāng)然，從經(jīng)濟層面考慮，還是建議單獨使用丙泊酚，畢竟無痛流產(chǎn)的病人大多屬于中青年群體，血壓、呼吸容易控制。
鎮(zhèn)痛藥：**VS**VS**。
以上三種藥鎮(zhèn)痛藥都屬于**受體激動劑，各有各的優(yōu)點。**與**、**的效價比為1：10和1：1.2。**是鎮(zhèn)痛作用最強的**類藥物，與**相比，持續(xù)時間和蘇醒時間短，而且反復(fù)多次用藥較少有藥物蓄積，心血管系統(tǒng)更穩(wěn)定。**的特點是起效迅速，作用持續(xù)時間短，消除快，重復(fù)用藥無蓄積，蘇醒快。但停藥后鎮(zhèn)痛作用消失快，術(shù)后疼痛明顯。所以，術(shù)中需合用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥以減輕其鎮(zhèn)痛作用消失而引起的術(shù)后疼痛。值得注意是，**靜推極易引起呼吸抑制，所以指南建議靜滴或者泵注，如果靜推，時間需＞60s。
人工流產(chǎn)手術(shù)中**推薦劑量為：1ug/kg，**：0.1ug/kg，**1ug/kg。
鎮(zhèn)痛藥：地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾。
地佐辛VS布托啡諾地佐辛和布托啡諾是**受體激動-拮抗劑，既能拮抗μ受體又能激動κ受體。這兩種藥最近幾年應(yīng)用廣泛，不僅麻醉科用，外科以及ICU也在用。因為對μ受體的部分拮抗作用，從而減輕了藥物對呼吸系統(tǒng)的抑制及成癮性，同時使胃腸道平滑肌松弛，降低了惡心嘔吐的發(fā)生率。所以，兩種藥物副作用較少，臨床應(yīng)用易于管理。而且兩種藥物能夠減輕術(shù)后宮縮痛，是人工流產(chǎn)手術(shù)的理想鎮(zhèn)痛藥。
人工流產(chǎn)手術(shù)中地佐辛推薦劑量：80ug/kg，布托啡諾推薦劑量：20ug/kg。
鎮(zhèn)痛藥：氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇。
氟比洛芬酯VS酮咯酸氨丁三醇氟比洛芬酯和酮咯酸氨丁三醇都屬于非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。此類藥物通過減少前列腺素的合成，降低中樞和外周的敏感性，減輕手術(shù)切口的炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效減輕神經(jīng)末梢的傷害性**起到鎮(zhèn)痛作用。由于鎮(zhèn)痛作用有限，起效較慢，建議此類藥物與**類藥物合用，可以減少**類藥物用量，降低呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。
臨床工作這么多年，應(yīng)用過許多方案，個人還是傾向于**加丙泊酚，既方便也經(jīng)濟，當(dāng)然，一支20ml丙泊酚需要加入2ml利多卡因。有一句俗語說得好：“白貓黑貓，逮住耗子就是好貓?！辈徽撃囊环N藥物，只要合理應(yīng)用，達到安全、無痛、舒適、副作用少的效果，就是良方。
參考文獻：
1.管忍，李偉彥，林寧等.丙泊酚復(fù)合**用于門診無痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(10)：709-710.
2.傅洪，曲世界，唐曦，等.利多卡因與丙泊酚混合使用對丙泊酚注射通防止效果觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2015，37(6)：587-588.
3.Yamakage M， Iwasaki S， Satoh J，et al.Changes in concentrations of free propofol by modification of the solution[J] .Anesth Analg，2005，101（2）：385-388.
4.劉萍，黃紅，栗俊，等.地佐辛超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡 手術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(10)： 57-60.
5.Starain EC， Preston KL， Liebson IA，etal.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans[J] .Clin Pharmacol Ther，1996，60(2) ：206-217.
6.付紫輝，王彥松.人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019(18)：3698-3702.
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