對慢性心衰的認識及心力衰竭治療變遷之路
2011-02-13 10:29
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來源：好醫(yī)生
作者：大*勒
責(zé)任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] 心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段。在過去的20年中，隨著心肌重構(gòu)在心衰發(fā)病機制中被認識，心衰的治療策略發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，防止和延緩
心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段。在過去的20年中，隨著心肌重構(gòu)在心衰發(fā)病機制中被認識，心衰的治療策略發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治療手段包括有藥物如利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑、β阻滯劑、洋地黃等，以及器械輔助治療和外科手術(shù)。在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)背景下，任何一種行之有效的治療方法均需要得到大型臨床研究的驗證，同時臨床研究的結(jié)果也在不斷改變著心衰的治療策略。
利尿劑的應(yīng)用始于上世紀五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治療中起著關(guān)鍵作用，控制緩解心衰癥狀立竿見影，在任何一種有效治療策略中必不可少，是心衰治療措施的基礎(chǔ)，但臨床研究證實其僅能緩解癥狀，并不能降低病死率和改善預(yù)后。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是心衰治療史上里程碑式的藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物。大型臨床研究證據(jù)表明其能夠改善心衰預(yù)后，顯著降低病死率，提高生存狀況，奠定了該類藥物在心衰治療中的一線地位。
β阻滯劑問世于上世紀60年代，由于對心肌收縮力的抑制作用，一直被列為心衰治療的禁忌用藥，但隨著大型臨床研究的開展，其藥理作用被重新評估和認識。長期β阻滯劑治療不僅能改善臨床情況、左室功能、心室重塑，在標準治療基礎(chǔ)上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的藥物。
血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs）是心血管藥物治療領(lǐng)域一顆冉冉升起的新星，研究證實，ARBs可降低心衰患者的病死率，改善預(yù)后；且對不能耐受ACEI的患者，ARBs可作為一種合理的替代用藥，其療效和ACEI相仿。
非洋地黃類正性肌力藥物包括β腎上腺素能激動劑多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)等臨床研究證實長期應(yīng)用有增加死亡率的趨勢，因此建議短期或心臟圍手術(shù)期過渡使用。
近年來，**（EPO）作為一種新的細胞保護劑，引起廣泛興趣，其應(yīng)用范圍涉及心肌梗死和心衰。一項小規(guī)模臨床研究顯示，不論血紅蛋白高低，心衰患者應(yīng)用EPO治療均可提高生活質(zhì)量，增加運動耐量。左西孟旦為鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴血管作用。短期使用能改善血流動力學(xué)效應(yīng)及癥狀，治療急性心衰方面已獲得較好效果。靜脈滴注腦利鈉肽（BNP）具有較強的排鈉、利尿、擴張血管，抗有絲分裂、抗去甲腎上腺素、腎素、醛固酮的效應(yīng)，并能在心肌舒張過程中起松弛作用。奈西立肽序貫治療對慢性心衰無效，僅可急性期治療。
器械輔助治療主要包括心臟再同步化治療（CRT）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等近十年亦取得了長足的進展，大型臨床研究證實有效降低總死亡率、心血管病死亡率和心源性猝死，應(yīng)用日趨廣泛。
心臟移植主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者，盡管目前還沒有對照性研究，但公認對于特定條件的患者而言，與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質(zhì)量。
手術(shù)修補或置換瓣膜仍是瓣膜性心臟病心衰治療的最佳選擇。
干細胞治療帶來曙光，近年來興起的心肌修復(fù)——干細胞治療從理論上具有誘人的前景，讓心臟科醫(yī)師和心衰患者看到了曙光。美國食品和藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準并資助這一技術(shù)進入Ⅱ期臨床研究階段。
半個世紀以來，人們對心力衰竭的基礎(chǔ)病因、病理機制及藥物治療等方面的認識發(fā)生了重大改變，不斷修訂的有關(guān)診療指南對心衰治療模式的轉(zhuǎn)變起到了重大推動作用。
1、 病理機制轉(zhuǎn)變——從負荷加重到神經(jīng)內(nèi)分泌激活
過去認為，心臟前后負荷加重致心臟過勞是心力衰竭的病理機制。而目前認為，心肌細胞凋亡、心肌缺血、心臟重塑以及神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，特別是腎上腺素系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)的激活，以及血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平的升高是促進心衰發(fā)展、影響患者預(yù)后和造成死亡的主要因素。
2、診斷依據(jù)轉(zhuǎn)變——從癥狀到影像
已往，對心衰的診斷憑借對癥狀的經(jīng)驗性判斷，而二維超聲心動圖聯(lián)合多普勒血流檢查是目前最為常用和有價值的診斷心衰手段。左室容量、內(nèi)徑大小及左室射血分數(shù)仍是目前最為明確的診斷標準。組織多普勒超聲、心肌核素血池掃描、磁共振成像（MRI）和血清腦利鈉肽等成為心衰診斷的重要補充。
3、心衰指南轉(zhuǎn)變——從“治”到“防止”
國內(nèi)外指南相繼對慢性心力衰竭（CHF）提出了新的“階段分級”，涵蓋從僅有心衰危險因素到終末期心衰的全過程，建議從“防”到“治”進行全面心衰診治。新指南強調(diào)從心衰發(fā)生源頭、發(fā)展進程上對心衰進行全程監(jiān)控，建議在左室功能不全和心衰癥狀出現(xiàn)前采取治療措施，從而降低病殘率和死亡率。
4、治療模式轉(zhuǎn)變1——從藥理學(xué)到 生物學(xué)治療
近年來，心衰的藥物治療策略從過去以增加心肌收縮力為主的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳耙愿纳粕窠?jīng)激素異常、阻止心肌重塑為主的生物學(xué)治療模式。治療藥物已從過去的強心、利尿和擴血管治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳騽?、RAAS抑制劑和β受體阻滯劑為主，洋地黃制劑為輔的綜合治療。
5、治療模式轉(zhuǎn)變2——從藥物到非藥物治療
心臟再同步化（CRT） CARE-HF研究提示， CRT治療可改善接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者的運動能力、生活質(zhì)量、左室射血分數(shù)及癥狀，并可提高生存率、降低住院率。
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