【危重病】反復(fù)咳嗽、咳痰40余年，活動后胸悶10年，加重18天
病情介紹
患者安**，女，76歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰40余年，活動后胸悶10年，加重18天，伴意識障礙10天”為主訴入住我科。40多年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，伴發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。后每遇受涼咳嗽癥狀發(fā)作，每次均于抗感染治療后緩解。10年前受涼后上述癥狀加重，伴活動后喘息、胸悶、咳血（量不詳），于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后緩解。18天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳少量白色粘痰，體溫38.7℃，伴喘息，伴胸悶、心慌，無寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀，至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所于“頭孢曲松、左氧氟沙星”等藥物治療，癥狀漸緩解；10天前無明顯誘因突發(fā)心悸、胸悶、喘息加重，應(yīng)用“舒喘靈氣霧劑”后突然意識不清，牙關(guān)緊閉、呼之不應(yīng)，急診至鄭州市第一人民醫(yī)院，經(jīng)鼻氣管插管，查血氣PH：7.5，PCO2 62mmHg，PO2 75mmHg；血常規(guī)WBC 16.82×109/L，NE% 94%，給予“泰能”及“哌拉西林他唑巴坦針”治療后神志漸恢復(fù)，治療期間曾出現(xiàn)左心衰、肝腎功能受損等癥狀，為進(jìn)一步診治于2010-10-6日入住我院。既往史：40年前因腫瘤行右肺上1/3切除術(shù)，直腸腫瘤切除術(shù)后10余年，高血壓病10余年，最高血壓160/90mmHg，冠心病10余年。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史和家族史無特殊。入科查體：BP：183/73 mmHg，全身皮膚粘膜無水腫，桶狀胸，右上胸廓稍塌陷，雙肺可聞及較多濕啰音。入院診斷：1. COPD（急性加重期）；2. 冠心病
心功能IV級；3. 高血壓病II級（極高危）；4. 右肺上1/3切除術(shù)后；5. 直腸腫瘤切除術(shù)后。
入院后診療過程
呼吸內(nèi)科6/10予哌拉西林他唑巴坦（特治星） 4.5 q8h +（左氧氟沙星）可樂必妥0.4 qd至9/10改為頭孢哌酮舒巴坦（舒普深） 1.5 bid + （左氧氟沙星）可樂必妥 0.4 qd，因為患者無法脫機(jī)，遂于10/10轉(zhuǎn)入我科。
轉(zhuǎn)入查體雙肺部可聞及散在呼氣相哮鳴音。
轉(zhuǎn)入我科后于呼吸機(jī)輔助呼吸，模式PSIMV，PS 18 cmH2O，PEEP 5 cmH2O；2次痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，胸片顯示：雙肺呈廣泛間質(zhì)及網(wǎng)狀改變，左肋膈角模糊。我科于抗感染（10/10 給予頭孢哌酮他唑巴坦（凱斯）2.0 q8h→16/10頭孢哌酮舒巴坦（舒普深） 3.0 q12h，13/10加用氟康唑 0.4 qd），祛痰（10/10氨溴索 150mg q12h），擴(kuò)張支氣管（10/10多索茶堿 0.3 qd，甲**龍80mg/d，并20/10加用**5mg 氣管內(nèi)打入），纖支鏡協(xié)助排痰。治療期間曾嘗試脫機(jī)幾次，每次脫機(jī)約10-20分鐘時患者R增至30-40bpm，HR增至130-140 bpm，BP 220/110 mmHg，并出現(xiàn)左心衰癥狀，遂重新于呼吸機(jī)輔助呼吸，予甲**龍、西地蘭、速尿、**治療后緩解。入科期間患者曾多次出現(xiàn)房顫、左心衰和哮喘急性發(fā)作。近6天患者肺部哮鳴音較前減少；4天前再次嘗試脫機(jī)，患者出現(xiàn)SO2下降至80%，遂重新予呼吸機(jī)輔助呼吸。
入院后輔助檢查
2010-10-9纖支鏡：左右支氣管及所屬支氣管粘膜高度充血水腫，粘膜表面覆有黃白色膿性分泌物。
2010-10-13纖支鏡：雙肺氣管及支氣管管腔大量白色粘痰，管腔粘膜粉紅色，有少量滲血，管壁粘膜有破潰。
2010-10-13床旁胸片：雙肺呈廣泛間質(zhì)及網(wǎng)狀改變，右上肺呈不張改變，左肋膈角模糊；診斷：肺間質(zhì)纖維化；右上肺不張。
2010-10-6心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；頻發(fā)房性早搏，偶成對出現(xiàn)。
2010-10-10心電圖：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏；急性間壁心梗？
2010-10-12心電圖：竇性心動過速，偶發(fā)室上性早搏。
2010-10-13心電圖：偶發(fā)室上性早搏；急性間壁心梗？
2010-10-24心電圖：房顫伴快速心室率；急性間壁心梗？側(cè)壁心梗（時期未定）；顯著ST壓低（可能是心內(nèi)膜下心肌損傷或洋地黃作用）；前壁心外膜下心肌損傷可能（AKI？）；
2010-10-7：心臟彩超：EF 68%,左室舒張功能下降。
2010-10-7：腹部及四肢血管彩超未見異常。
2010-10-10至20，6次痰培養(yǎng)均為鮑曼不動桿菌。
2010-10-7小便常規(guī)：隱血3+，蛋白2+。2010-10-9小便常規(guī)：蛋白1+。
2010-10-7大便常規(guī)：無異常。
2010-10-11 PCT:0.97(0—1.5ng/L)。
2010-10-11 G實驗：<5pg/ml；GM實驗：14 ng/ml。
2010-10-14肌鈣蛋白T 0.032 ng/ml。
2010-10-6 BNP：264pg/ml；
2010-10-14 BNP：817pg/ml
討論：1. 脫機(jī)困難原因；2. 下一步治療方案。
表1：血氣分析
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