香港公立醫(yī)院再發(fā)生奪命醫(yī)療事故。沙田威爾斯親王醫(yī)院證實,1名患充血性心臟衰竭的73歲女病人,留醫(yī)時因?qū)嵙?xí)醫(yī)生出錯,把其藥單與另一名病人之藥單“合并”,最終多服用5種不必要血壓及糖尿藥物。女病人服食一劑“雙料”藥物后血壓下降,慢性腎衰竭急劇惡化終告不治。醫(yī)院已向病人家屬初步解釋事件,并致以深切歉意和慰問,強調(diào)院方會為不幸事件負(fù)責(zé),并已成立調(diào)查小組跟進,料8周內(nèi)完成調(diào)查。有醫(yī)生相信,事件與人手不足,夜更由實習(xí)醫(yī)生當(dāng)值有關(guān)。
署理食物及衛(wèi)生局局長梁卓偉表示,非常關(guān)注今次錯誤配發(fā)藥物令病人死亡事件,并向逝世女病人的家人致以深切慰問。他表示,對事件感到十分遺憾,已責(zé)成醫(yī)管局即時徹查,要求醫(yī)管局檢討處理藥物的程序,而醫(yī)院員工亦必須嚴(yán)格遵守程序和指引,確保正確處理病入藥物,避免同類事件再發(fā)生。
威爾斯親王醫(yī)院發(fā)言人表示,涉事女病人一向患有心臟病、高血壓、主動脈瓣狹窄、貧血、糖尿病及慢性腎功能衰竭等問題,一直由該院專科門診跟進,并須服用心臟科藥物及注射胰島素,控制心臟及糖尿病病情。本月8日,她因氣促到醫(yī)院急癥室求診,其后轉(zhuǎn)送內(nèi)科病房留醫(yī),當(dāng)時診斷為充血性心臟衰竭,情況嚴(yán)重。醫(yī)院曾建議病人接受心臟手術(shù)但被拒絕,入院后則獲內(nèi)科駐院醫(yī)生處方慣常服用藥物及額外利尿劑,以紓緩心臟衰竭問題。
至翌日早上,當(dāng)值醫(yī)生巡房時發(fā)現(xiàn)病入藥紙上所列出的除慣常服用藥物及利尿劑外,還有另外5種不屬病人慣常使用的血壓、心血管及糖尿病藥物,但病人于當(dāng)日早上7時半派藥時已服用一劑。醫(yī)生立即通知病房護士停藥,但即日早上約11時病人血壓下降,轉(zhuǎn)送加護病房,情況危殆。醫(yī)生其后與病人家人會面解釋,延至本周一(11日)下午5時半,病人慢性腎衰竭急劇惡化離世。
根據(jù)初步調(diào)查,病人入院后由駐院醫(yī)生處方藥物,其后1名實習(xí)醫(yī)生疑錯誤地把另1名同晚入院的病人5種處方藥物,加在肇事女病人的藥單上,引致“雙料”處方。據(jù)了解,該名實習(xí)醫(yī)生今年剛畢業(yè),本月1日在醫(yī)院上班,展開為期1年實習(xí)期,肇事當(dāng)日已持續(xù)工作十多小時,根據(jù)規(guī)定病入藥單的“排板”必須由駐院醫(yī)生負(fù)責(zé),實習(xí)醫(yī)生不得胡亂處理,但沒有機制規(guī)定醫(yī)生需要再核對藥單。
院方發(fā)言人表示,個案已呈報死因裁判官,院方亦已成立調(diào)查委員會,預(yù)計8周內(nèi)完成報告。而該名實習(xí)醫(yī)生現(xiàn)仍于內(nèi)科病房工作,待調(diào)查有結(jié)果后才決定需否懲處。有公立醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生相信,今次事件與人手不足有關(guān)。“夜晚當(dāng)值醫(yī)生不足,最終需由實習(xí)醫(yī)生當(dāng)值。”他認(rèn)為,有需要檢討當(dāng)值人手安排,并應(yīng)由護士作最后把關(guān)。
醫(yī)院藥劑師學(xué)會副會長崔俊明表示,今次事件非常嚴(yán)重,突顯藥物復(fù)檢上仍有漏洞。他表示,女病人服用超額糖尿藥物,會令血糖過低影響腦部,可使人陷入昏迷;服用過量降血壓及心衰竭藥,則會令血壓過低,血液未能輸送到腎臟等重要器官,造成急性腎衰竭最終致死。他建議,醫(yī)管局應(yīng)實施藥劑師核實藥物制度,“藥劑師見到同類藥物重復(fù)使用,會察覺出現(xiàn)問題”,能防止錯誤處方事件再次發(fā)生。
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