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依據(jù)危險分層相應施治
2013 年,美國心臟病學學院(ACC)/ 美國心臟學會(AHA)發(fā)布“膽固醇治療降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險指南”強調(diào)為了減少 ASCVD 事件使用不同強度的他汀治療(表 1)。新指南建議使用匯總隊列方程評估 10 年 ASCVD 風險(首次發(fā)生的冠心病或卒中),而不是像Framingham風險評分一樣僅評估冠心病。新指南以75歲為切點,未對≥ 75 歲者做進一步評估。
2013 年國際動脈粥樣硬化學會(IAS) 發(fā)布“全球血脂異常診治建議”,強調(diào)長期或終生風險優(yōu)于短期風險。推薦采用Lloyd-Jones/Framingham 評分法評估80歲前總體ASCVD風險,將膽固醇和血壓水平分為 4 個等級。將至 80 歲 ASCVD 總體風險分為:高危(≥ 45%),中高危(30%~44%),中危(15%~29%)和低危(<15%),分層施治。
管理建議遵循個體化
中國成人血脂異常防止指南指出,如無特殊原因或禁忌證,應鼓勵使用調(diào)脂藥物,對心血管病極高危、高危者應積極行調(diào)脂治療。新指南均強調(diào)他汀類藥物是唯一 RCT 證據(jù)支持改善 ASCVD 預后終點的藥物。
ACC/AHA 指南推薦他汀用于 ASCVD 一級預防、心功能尚好和非透析者二級預防;提出在高強度他汀治療基礎上,應用非諾貝特、煙酸降低甘油三酯和(或)升高 HDL-C 并不能使患者更多獲益。新指南指出,目前缺乏老年人群他汀治療的 RCT 臨床研究數(shù)據(jù),無證據(jù)支持> 75 歲的 ASCVD老年患者使用高強度他汀治療,推薦> 75 歲的 ASCVD 老年患者使用中等強度他汀治療,而非強化他汀治療。
IAS 建議強調(diào),一級預防中生活方式干預是基本治療方案,應根據(jù)危險分層選擇干預策略。對于ASCVD二級預防,在強調(diào)生活方式改變的同時及早使用他汀類藥物治療。盡管強調(diào)他汀類藥物聯(lián)合其他調(diào)脂治療未獲得降低心血管風險的RCT證據(jù),但推薦大劑量他汀治療LDL-C未達標時,可考慮加用膽汁酸樹脂或依折麥布;當LDL-C達標、非HDL-C和甘油三酯升高時,可加用貝特、煙酸類藥物或 n-3 不飽和脂肪酸。對不耐受他汀者,可考慮更換不同的他??;減少他汀劑量;隔日用藥;使用替代藥物;強化生活方式治療。
調(diào)脂治療建議和注意事項
☆所有血脂異常老年患者均應鼓勵健康的生活方式,不提倡老年人過分嚴格控制飲食和過快減重,以避免機體抵抗力降低、跌倒等導致的不良事件。
☆老年患者應避免盲目使用大劑量他汀,強調(diào)急性冠脈綜合征等極高危患者應積極進行調(diào)脂治療,盡快使血脂達標。
☆年齡不應成為高齡老年人(≤ 80 歲)使用他汀類藥物的障礙,應結(jié)合年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥等,充分評估老年人調(diào)脂治療風險與獲益比,治療過程中需監(jiān)測肝腎功能、肌酶,并觀察可能的不良反應。
☆重視藥物相互作用,聯(lián)合用藥時盡量選擇不同代謝途徑的藥物。與他汀類藥物同時服用可能增加不良反應的藥物:大環(huán)內(nèi)酯類、克拉霉素、環(huán)孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非貝齊、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、質(zhì)子泵抑制劑、HIV 蛋白酶抑制劑等。
☆應用他汀類藥物使血脂達標后,應堅持長期用藥,可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量。停藥可使心血管事件明顯增加,如無特殊原因不應停藥。
近期的研究表明,通過以下措施,中心靜脈插管相關性感染的發(fā)生率下降了10倍。[詳細]
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