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    氯氮平，是二苯二氮雜卓類抗精神病藥。對(duì)腦內(nèi) 5-羥色胺 （5-HT2A）受體和多巴胺（DA1）受體的阻滯作用較強(qiáng)，對(duì)多巴胺（DA4）受體的也有阻滯作用，對(duì)多巴胺（DA2）受體的阻滯作用較弱。

    一、氯氮平不良反應(yīng)

    氯氮平 的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)和抗膽堿能不良反應(yīng)較多，常見有頭暈、無力、嗜睡、多汗、流涎、惡心、嘔吐、口干、便秘、**性低血壓、心動(dòng)過速。氯氮平臨床療效明確，對(duì)難治性分裂癥有很好的療效，價(jià)格低，故應(yīng)用范圍很廣。研究表明：但是氯氮平流涎的不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)40%——82%,這給患者帶來了極大的痛苦與苦惱，影響患者的生活質(zhì)量。有31%——54%的患者，因流涎反應(yīng)在社交場(chǎng)合出現(xiàn)會(huì)因此被人羞辱，嚴(yán)重影響患者的社交功能，心理狀態(tài)和服藥的依從性。另患者在睡眠時(shí)因流涎反流呼吸道易引起吸入性感染性肺炎，甚至引起窒息的危險(xiǎn)。以上種種原因嚴(yán)重影響了氯氮平的使用。為此，減少氯氮平引起的流涎反應(yīng)，在臨床中有著重要意義。

    氯氮平流涎不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，目前主要有以下幾個(gè)觀點(diǎn)：可能與M1受體的部分激動(dòng)有關(guān)；也可能是氯氮平引起的一種過敏反應(yīng)；有人認(rèn)為與大腦皮質(zhì)受抑制，吞咽反射減弱有關(guān)，此觀點(diǎn)認(rèn)為氯氮平客觀上不增加唾液量，而是氯氮平影響正常的吞咽功能造成的。不過最有可能的病理生理是多種機(jī)制共同參與，這也造成目前臨床上針對(duì)流涎的治療方式多種多樣?，F(xiàn)對(duì)常用的方法可能的機(jī)制及臨床應(yīng)用情況敘述如下。

    二、流涎反應(yīng)臨床治療類型

    1 抗膽堿能藥

    氯氮平的流涎作用可能是對(duì)M1受體的部分激動(dòng)作用，故可根據(jù)這個(gè)機(jī)制選用抗膽堿能藥以減少流涎的不良反應(yīng)?？鼓憠A能藥具有減少汗液、唾液、胃液和粘蛋白的分泌作用，進(jìn)而減少流涎的不良反應(yīng)。常用的有苯海索、阿托品、普魯本辛等。

    苯海索是中樞M1受體拮抗劑。汪磊萍等認(rèn)為阿托品能減少氯氮平流涎所致的肺部感染。普魯本辛是外周抗膽堿能藥，理論上很少引起中樞抗膽堿能反應(yīng)，對(duì)其報(bào)告不一。國內(nèi)李德東等報(bào)告有效，然而劉炳文認(rèn)為療效不顯著?？傊?，抗膽堿能藥療效肯定，目前臨床上應(yīng)用較普遍。但抗膽堿能藥不良反應(yīng)有口干、便秘、視力模糊、尿潴留、頭暈、擴(kuò)瞳、心動(dòng)過速，并且還可誘導(dǎo)肝藥酶，降低抗精神病藥血藥濃度，故不宜久用，劑量也不宜過大。重癥肌無力及青光眼患者禁用，老年人慎用。以上不良反應(yīng)限制了其使用。

    2 抗過敏藥

    氯氮平對(duì)人體內(nèi)多種遞質(zhì)受體如M1、D2、5-HT及H1等都有作用，影響復(fù)雜，且各種神經(jīng)遞質(zhì)之間的相互作用機(jī)制尚未完全闡明，氯氮平引起流涎不良反應(yīng)可能是一種過敏反應(yīng)，與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。目前常用的有賽庚啶、息斯敏、異丙嗪等。賽庚啶是組胺H1受體阻斷劑，對(duì)5-HT受體也有阻滯作用。王遠(yuǎn)玉等報(bào)告賽庚啶有效率達(dá)97%.李德東報(bào)告有效率為71.4%.息斯敏是通過抗過敏作用而發(fā)揮治療效應(yīng)，李萬和報(bào)告有效。

    3 抑制胃酸分泌的藥

    H2受體阻斷劑，如西米替丁、法莫替丁，對(duì)組胺**胃酸分泌有抑制作用，有明顯的抗組胺作用而減少流涎。陸承興報(bào)告西咪替丁有效率為92%.鐘壓玉報(bào)告法莫替丁有效率達(dá)100%.

    舒必利是高選擇性D2、D3受體拮抗劑，可抑制胃酸分泌的類似機(jī)制改善流涎。陶建青等研究應(yīng)用舒必利治療流涎效果好，而且可以改善陰性癥狀。也有報(bào)告合用能減少流涎不良反應(yīng)，增加治療效果，但可能會(huì)增加泌乳素的水平。氨磺必利與舒必利結(jié)構(gòu)類似，是苯甲酰胺類的衍生物，屬非典型抗精神病藥，對(duì)D2、D3受體具有高度的親和力，其藥理學(xué)特性獨(dú)特，對(duì)精神分裂癥陰性、陽性癥狀療效好，不良反應(yīng)輕，在歐洲應(yīng)用廣泛，是一種很有前途的抗精神病藥?？赡艿臋C(jī)制亦是抑制胃酸的分泌改善流涎，氨磺必利在國內(nèi)上市較遲，國內(nèi)目前這方面的資料不多，是否有種族等影響，要進(jìn)一步研究。

    4 其他較常用的藥物

    谷維素：可能的機(jī)制是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制乙酰膽堿受體以及抑制腺體的分泌而達(dá)到減少流涎。任清濤等報(bào)告有效。

    多慮平：屬三環(huán)類抗抑郁藥，有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，可以通過阻斷乙酰膽堿受體，產(chǎn)生類阿托品樣效果，抑制唾液腺分泌。多慮平具有抗組織H1及H2受體的作用，從而從抗過敏的角度及抑制胃酸分泌的角度減少流涎。適合于伴有輕度焦慮或抑郁的患者，但有惡化精神病性癥狀的傾向，并與氯氮平在不良反應(yīng)上有協(xié)同，甚至?xí)鹉憠A能危象。所以臨床上要注意上述不良反應(yīng)。

    阿米替林：亦三環(huán)類抗抑郁藥，是膽堿能受體拮抗劑，同時(shí)阻止去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取，從而減少流涎。和多慮平一樣會(huì)增加中樞膽堿能效應(yīng)，降低血壓危險(xiǎn)，及降低癲癇發(fā)作閾值，故一般不予推薦。

    5 中醫(yī)及理療

    中醫(yī)認(rèn)為藥物毒性導(dǎo)致體內(nèi)陰陽失調(diào)，脾胃不和，導(dǎo)致涎液增加，也有人認(rèn)為是肺、脾、腎功能失調(diào)所致。治療上就要健脾益氣、滋陰養(yǎng)胃、疏通筋絡(luò)、清熱解毒，以及調(diào)理肺、脾、腎三臟功能。中醫(yī)治療有一定療效，但大多為非嚴(yán)格設(shè)計(jì)，臨床證據(jù)等級(jí)相對(duì)較差，需進(jìn)一步研究。

    總之，根據(jù)氯氮平流涎不良反應(yīng)的可能發(fā)生機(jī)制而采取相應(yīng)措施?？鼓憠A能藥因其療效明確、價(jià)格低、服藥方便，是目前最常用的方法，但因其口干、便秘、視力模糊、尿潴留、頭暈、擴(kuò)瞳、心動(dòng)過速，誘導(dǎo)肝藥酶，降低抗精神病藥血藥濃度等不良反應(yīng)限制了其使用。抗過敏藥、抑制胃酸分泌的藥也在使用，值得一提的是氨磺必利，是一種很有前途的抗精神病藥，能改善氯氮平引起的流涎作用，又能加強(qiáng)抗精神病作用。對(duì)于伴有伴有輕度焦慮或抑郁的患者，可考慮使用三環(huán)類抗抑郁藥。對(duì)于中醫(yī)及理療因其不便捷，實(shí)際臨床應(yīng)用受限。

    氯氮平所致流涎反應(yīng)目前作用機(jī)制不明確，應(yīng)針對(duì)不同的患者情況，選擇符合個(gè)人的治療方案，個(gè)性化治療。