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    硝酸甘油短缺問題上個(gè)月一直在困擾著美國(guó)新澤西州 Awad博士和他的急診團(tuán)隊(duì)。

    Awad博士在接受MedPage Today采訪時(shí)表示，“靜脈注射硝酸甘油是我們治療心肌梗死、高血壓危象和急性失代償性心力衰竭的主力藥物。而且靜脈注射硝酸甘油的替代藥物很少，現(xiàn)存的替代藥多與不良事件相關(guān)。”

    現(xiàn)在急診部正面臨著一場(chǎng)噩夢(mèng)：制作商貨源短缺削弱了硝酸甘油**，使得美國(guó)許多急診研究團(tuán)隊(duì)無法獲得治療首選藥物。就在上個(gè)周，美國(guó)硝酸甘油唯一生產(chǎn)廠商Baxter International由于供貨問題而減少了出貨量。

    因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該找到應(yīng)對(duì)短缺的長(zhǎng)期方法。但是正如Mount Sinai醫(yī)院的醫(yī)生  Bafuma博士指出的那樣，現(xiàn)在的首要問題是，“硝甘點(diǎn)滴供不應(yīng)求，我們用什么治療APE（急性肺水腫）？”

    那么我們可以用什么來救急呢？

    足量硝甘藥膏

    作為馬里蘭大學(xué)的一名急診藥劑師和毒理學(xué)家， Hayes博士推薦急診科醫(yī)生在治療急性冠脈綜合征時(shí)考慮選用其他方案，例如舌下含服或硝甘藥膏。他表示，最近靜脈注射硝酸甘油的短缺窘境已經(jīng)導(dǎo)致醫(yī)院僅剩下幾瓶?jī)?chǔ)備硝甘。

    The Emergency Medicine PharmD博客提出了一個(gè)可行且簡(jiǎn)易的救急方式——使用硝甘藥膏替代靜脈注射型硝酸甘油。

    但是Bafuma強(qiáng)調(diào)對(duì)于APE患者，他還是盡可能的不使用這種替代方式，因?yàn)樵摲绞剿幮а舆t釋放增加了治療的不確定性。

    硝甘噴霧劑

    來自CHRISTUS Spohn醫(yī)院的急診醫(yī)生Justin Hensley指出，他采用400mcg規(guī)格硝甘噴霧劑治療APE,每四分鐘使用滴定法消耗一支噴劑。作為范德堡大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系主任，Corey Slovis認(rèn)為噴霧劑是一個(gè)理想的可選方式，但他同時(shí)指出該治療的關(guān)鍵是滴度測(cè)定。

    Bafuma表示著也是他正在嘗試使用的替代方式。

    硝甘舌下含服

    Swaminathan博士是紐約大學(xué)急診醫(yī)學(xué)的一名助理教授，同時(shí)也是Bellevue市的一名急診醫(yī)生。他表示，與硝甘藥膏相比，他更樂于使用種類多樣的硝甘舌下含服片。他指出，400mcg劑量的含片每分鐘吸收量約為70到80mcg.

    Slovis博士認(rèn)為這種方式存在累加效應(yīng)，“如果血壓水平在5分鐘后依然沒有得到改善，藥量應(yīng)加倍。”他在email表示，“一般來說患者含服一片藥物后，其血壓就會(huì)下降，因此我們一般起始治療使用一片含服。對(duì)于危重患者，我們?cè)谙醺实乃幮ЩA(chǔ)上將治療措施升級(jí)到雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）或持續(xù)正壓通氣（CPAP）。”

    研究團(tuán)隊(duì)在使用速尿（強(qiáng)效利尿劑）治療前先給予患者胸片檢查確定胸腔積液情況。之所以這么做是因?yàn)镃OPD惡化、肺炎或肺癌有時(shí)會(huì)混淆患者癥狀。而速尿會(huì)使情況更糟，并且會(huì)增加死亡率（見下文）。

    如果患者出現(xiàn)哮喘癥狀，Slovis博士表示他們會(huì)給予患者支氣管擴(kuò)張劑治療。當(dāng)患者需要更多的含服藥物時(shí)，他們只需要暫時(shí)移除面罩就能完成治療。

    靜點(diǎn)ACEI類藥物

    在治療急性心衰方面， Hayes博士推薦使用依那普利減少前負(fù)荷，使用尼卡地平降低心臟后負(fù)荷。 Swaminathan也推薦使用依那普利，但不作為一個(gè)***的替代方式，而是治療APE藥物的輔助用藥。

    Swaminathan表示，他推崇使用ACEI是因?yàn)?ldquo;該藥物降低了神經(jīng)激素激活水平”.他一般采取靜脈注射1.25mg低劑量依那普利的方式。低血壓患者不適用這種方式。

    硝普鈉嘗試治療

    Hayes表示硝普鈉可以同時(shí)降低前負(fù)荷及后負(fù)荷，他同時(shí)指出該藥價(jià)格最近不斷升高。有人擔(dān)心藥物代謝作用的***毒性，但是 Slovis此類事件“十分少見，在急診科尤其罕見。”因?yàn)檫@種作用需要長(zhǎng)期及大劑量藥物積累。

    Awad指出，我們有必要讓人們知道對(duì)于肝功或腎功損害的患者，硝普鈉是一個(gè)非常好的選擇。硝普鈉起效快，劑量變化小，不良事件少，或可成為高血壓更好的替代治療方式。

    斟酌使用尼卡地平

    對(duì)于急性失代償心衰患者， Awad提到有研究指出1 mcg/kg/min尼卡地平是最佳治療劑量。本月早些時(shí)候，他就此問題開展了相關(guān)研究。

    避免使用的藥物

    奈西利肽

    急性心衰治療方案移除了奈西利肽，但依然有人嘗試使用該藥。尤其有的醫(yī)院并未立即停止使用該藥。Awad查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為停止使用是合理的。Swaminathan也指出了該藥的不適用性。

    一線袢利尿藥

    過去醫(yī)生認(rèn)為APE是由于過度負(fù)荷引起，所以他們多使用諸如速尿在內(nèi)的一線袢利尿藥物。Swaminathan在美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)議上指出這僅僅是一個(gè)毫無根據(jù)的“傳說”.他最近在其文中寫到，利尿只是導(dǎo)致了體液轉(zhuǎn)移而已。

    “在你終止后負(fù)荷增加及終止神經(jīng)激素的級(jí)聯(lián)反應(yīng)前，速尿無實(shí)際療效，”  Swaminathan說，“在治療的前10到20分鐘，速尿惡化了患者狀況，而這段時(shí)間是APE復(fù)蘇的重要節(jié)點(diǎn)。”

    “短缺”情況下Slovis博士的對(duì)策

    硝甘含服，每5分鐘1到2片，3次。監(jiān)測(cè)血壓。

    如果患者癥狀得到控制，改用硝甘藥膏或口服異山梨醇硝酸酯。

    如果未控制癥狀（血壓大于160/100mmHg），可用以下選擇：

    1.靜脈注射依那普利，0.625-1.25 mg靜推；

    2.靜脈注射肼屈嗪，5-10mg靜推；

    3.靜脈注射硝普鈉。

    Slovis博士表示，最后幾行的藥物不能替代硝酸甘油，“雖然急診科可替代靜脈注射硝酸甘油的方式尚缺乏研究數(shù)據(jù)，但是每個(gè)醫(yī)生都應(yīng)盡量在沒有最好藥物的情況下做到最好。”

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