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    分泌生長(zhǎng)激素的垂體瘤可引起肢端肥大癥，多需行手術(shù)治療，但在手術(shù)前是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物進(jìn)行治療，現(xiàn)有的指南沒(méi)有明確的結(jié)論。從理論上說(shuō)，手術(shù)前應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物能夠改善體內(nèi)代謝狀況，減少軟組織腫脹，減少麻醉并發(fā)癥，減少腫瘤體積以提高手術(shù)緩解率。

    那么，肢端肥大癥患者手術(shù)治療前是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物？英國(guó)阿伯丁皇家醫(yī)院的Bevan教授對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了綜述，發(fā)表于Clinical Endocrinology2014年12月刊。

    所有肢端肥大癥患者都是生長(zhǎng)激素分泌型垂體瘤引起的。經(jīng)蝶手術(shù)是治療垂體瘤的首選治療措施，特別是小腺瘤、非侵襲性大腺瘤和引起明顯壓迫癥狀的腺瘤。小腺瘤的整體手術(shù)緩解率約為75-90%,非侵襲性大腺瘤的緩解率約為40-60%,但是侵襲性腺瘤的手術(shù)緩解率僅為10-20%.

    生長(zhǎng)抑素治療是過(guò)去二十年中治療生長(zhǎng)激素過(guò)多分泌的主要措施。通常用于手術(shù)后患者緩解癥狀和改善激素過(guò)多分泌。通常只有預(yù)期手術(shù)療效不好或者接受經(jīng)蝶手術(shù)困難的患者會(huì)首先考慮生長(zhǎng)抑素治療，該藥物能夠抑制生長(zhǎng)激素和胰島素生長(zhǎng)因子-1的分泌。大約三分**的患者可見(jiàn)腫瘤體積縮小，平均腫瘤體積減小30%.

    但是，國(guó)際肢端肥大癥共識(shí)工作組（International Acromegaly Consensus Group）的最新指南認(rèn)為，尚無(wú)充分證據(jù)證明手術(shù)前使用生長(zhǎng)抑素治療有助于提高手術(shù)治療的效果。什么是“有助于提高手術(shù)治療的效果”?作者認(rèn)為包括：①減少麻醉并發(fā)癥；②改善手術(shù)并發(fā)癥，特別是腦脊液滲漏的發(fā)生率，垂體前葉或垂體后葉激素分泌不足，以及減少住院天數(shù)；③提高手術(shù)緩解率。

    手術(shù)前給予生長(zhǎng)抑素治療能否降低麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥？

    對(duì)手術(shù)中麻醉并發(fā)癥及氣管插管的影響

    肢端肥大癥患者接受垂體瘤手術(shù)時(shí)較容易發(fā)生麻醉并發(fā)癥，其中包括麻醉相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)改變，如血糖增高，手術(shù)中尿量增加，以及氣管插管困難等。有研究認(rèn)為，手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療能夠減少血管緊張度，改善血管上皮功能，更好地幫助患者控制血糖，減少舌體積，減少喉頭水腫，降低阻塞性睡眠呼吸障礙。

    在本綜述納入的臨床研究中，僅有兩項(xiàng)研究（1項(xiàng)前瞻性研究和1項(xiàng)回顧性研究）關(guān)于手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療對(duì)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的影響，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其有助于減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。由于麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不高，如果采用Mao等2010年發(fā)表于European Journal of Endocrinology雜志的研究結(jié)果進(jìn)行樣本量估計(jì)，大約需要3000名患者納入研究才能夠有90%的把握發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的差異，而這是沒(méi)有可能做到的。

    對(duì)手術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)的影響

    對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥極少?？赡艹霈F(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥（少于2%）包括：繼發(fā)出血（瘤灶區(qū)或鼻出血），上行性腦膜炎，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，視力下降，頸動(dòng)脈損傷，腦脊液漏。其中一些是自愈性的。手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療能夠減少腫瘤體積及硬度，術(shù)者更易于摘除瘤灶，從而有助于減少手術(shù)并發(fā)癥。

    有3項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究評(píng)估了手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)其對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥沒(méi)有幫助。在回顧性研究中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有改變。其中Shen等2010年發(fā)表于Endocrine Journal雜志的前瞻性研究結(jié)果顯示手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療有助于減少腦脊液滲漏。但是此項(xiàng)研究中腦脊液滲漏的發(fā)生率顯著高于其他研究。

    Colao等1997年發(fā)表于Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism雜志的1項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示接受手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療的患者術(shù)后住院天數(shù)減少，但隨后的其他研究并沒(méi)有得到這樣的結(jié)論。

    導(dǎo)致持續(xù)性的垂體前葉或垂體后葉激素分泌不足的風(fēng)險(xiǎn)肢端肥大癥患者接受經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)后垂體激素分泌不足的發(fā)生率少于5%.Plockinger等2005年發(fā)表于Acta Neurochirurgica雜志的1項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療可導(dǎo)致垂體前葉激素分泌不足，但是隨后的其他研究并沒(méi)有得到這樣的結(jié)論。

    手術(shù)前給予生長(zhǎng)抑素治療能否提高手術(shù)緩解率？

    國(guó)際肢端肥大癥共識(shí)工作組在1999年提出肢端肥大癥臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)為口服葡萄糖后血生長(zhǎng)激素最低濃度<1μg/L.2009年工作組將這項(xiàng)建議修改為口服葡萄糖后血生長(zhǎng)激素最低濃度<0.4μg/L.血生長(zhǎng)激素濃度<1μg/L也可以認(rèn)為疾病得到了比較好的控制。

    2003年發(fā)表于Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism的一篇綜述總結(jié)了當(dāng)時(shí)已有的14項(xiàng)研究，認(rèn)為手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療對(duì)于垂體大腺瘤有短期的控制。這些研究大多數(shù)采用奧曲肽（octreotide）每日3次皮下注射的方法。

    1999年發(fā)表的2項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示單純手術(shù)治療組的緩解率反而略高于手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療組。這兩項(xiàng)研究認(rèn)為腫瘤體積大和GH/IGF-1基線水平高的患者適合接受手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療。

    Carlsen等2008年發(fā)表于Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism雜志的研究最接近理想的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。該研究共納入了61名研究對(duì)象，隨機(jī)分為單純手術(shù)組和手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療組（為期6個(gè)月）。納入研究的患者包括多種病理類型，如小腺瘤和侵襲性大腺瘤。手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療組的緩解率較高（45% vs 23%），但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    然而，當(dāng)排除小腺瘤患者后，手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療組的緩解率較單純手術(shù)組有了明顯差異。

    有三項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入患者病理類型均為大腺瘤。這3項(xiàng)研究的總體緩解率低于文獻(xiàn)報(bào)道（33-39%），手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療組的緩解率均優(yōu)于單純手術(shù)組。與手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療3個(gè)月的患者相比，治療6個(gè)月患者的緩解率沒(méi)有明顯差異。

    Pita-Gutierrezz等2013年在PLoS ONE雜志發(fā)表1篇meta分析研究，納入了10項(xiàng)相關(guān)研究。發(fā)現(xiàn)如果患者所處治療中心手術(shù)緩解率較高（>50%）則術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療無(wú)益處，而如果所處治療中心手術(shù)緩解率較低，則術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療有益。

    對(duì)臨床實(shí)踐的意義

    現(xiàn)有文獻(xiàn)不支持手術(shù)前應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療能夠改善麻醉和圍手術(shù)期并發(fā)癥。但是對(duì)合并代謝系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療可能有助于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。由于麻醉和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，需要非常大的樣本量才能夠得出更準(zhǔn)確的結(jié)論，因此專家的觀點(diǎn)，而不是臨床試驗(yàn)的結(jié)果，將主導(dǎo)臨床實(shí)踐。

    對(duì)于生長(zhǎng)激素分泌型垂體大腺瘤，包括侵襲性的大腺瘤，由于手術(shù)緩解率低于50%,應(yīng)常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物。四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)了生長(zhǎng)抑素類似物能夠提高此類患者的手術(shù)緩解率。當(dāng)需要生長(zhǎng)抑素類似物治療時(shí)，治療的時(shí)限不應(yīng)少于3個(gè)月。目前沒(méi)有證據(jù)顯示更長(zhǎng)時(shí)間的治療（大于6個(gè)月）有更好的療效。

    此外，患有微侵襲性的垂體大腺瘤患者最有可能從手術(shù)前生長(zhǎng)抑素治療中獲益。