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    腎結(jié)核在泌尿系結(jié)核中占有重要的位置，泌尿系統(tǒng)中其他器官的結(jié)核病的發(fā)生多數(shù)都起源于腎結(jié)核。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)決定于腎臟病變的范圍以及輸尿管膀胱繼發(fā)結(jié)核的嚴(yán)重程度。早期結(jié)核病變局限在腎皮質(zhì)時(shí)，并不引起癥狀，多數(shù)可自行愈合，但這時(shí)尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，若患者免疫力較強(qiáng)，皮質(zhì)內(nèi)病灶可形成多個(gè)皮質(zhì)部微小肉芽腫，以后可完全愈合，不發(fā)展成臨床腎結(jié)核。對(duì)肺結(jié)核或骨結(jié)核患者進(jìn)行尿液檢查時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)這一類(lèi)患者。在這個(gè)階段唯一的發(fā)現(xiàn)是尿內(nèi)有結(jié)核桿菌而尿的其他檢查并無(wú)異常，患者亦無(wú)癥狀，泌尿系造影無(wú)任何改變。病變發(fā)展到腎的髓質(zhì)時(shí)才成為臨床腎結(jié)核病。

    【臨床表現(xiàn)】

    仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史十分重要，臨床腎結(jié)核在早期僅有尿的改變，因此只在健康檢查或因其他疾病檢查尿時(shí)，才發(fā)現(xiàn)尿有微量蛋白和少量白細(xì)胞，并可查出結(jié)核桿菌。再經(jīng)一段時(shí)間就出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

    1.下尿路癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急膀胱刺激癥狀，對(duì)一般抗生素治療反應(yīng)不好。尿頻往往最早出現(xiàn)，開(kāi)始時(shí)夜間更著，排尿次數(shù)由正常的每日4、5次增加到7、8次，乃至10余次。排尿時(shí)尿道伴有灼熱感或疼痛。有的在排尿之后仍有尿不凈的感覺(jué)。同時(shí)可有尿急。膀胱攣縮造成的容量減少可使每日的排尿次數(shù)多達(dá)幾十次甚至上百次，更甚者可有尿失禁出現(xiàn)。

    2.血尿常因膀胱結(jié)核性潰瘍出血引起，多為終末血尿，有時(shí)亦可表現(xiàn)為全程血尿，但在排尿終末時(shí)加重。腎結(jié)核性病變可引起全程血尿，血塊通過(guò)輸尿管可引起絞痛，這種情況少見(jiàn)。腎結(jié)核的血尿多數(shù)在下尿路發(fā)生后出現(xiàn)，偶有以血尿?yàn)槌醢l(fā)癥狀者。

    3.膿尿腎結(jié)核患者均有，由于其他癥狀更為明顯，極少先因膿尿而就診者。尿多為米湯樣混濁，可混有血絲或膿血尿。

    4.腰痛及腎區(qū)腫物在腎臟破壞嚴(yán)重引起結(jié)核性腎積膿或有腎周?chē)讜r(shí)，積水達(dá)到一定程度可以有腰痛出現(xiàn)。腎臟腫大并有明顯腎積水的病例，很少在就診前被當(dāng)作為腫物而發(fā)現(xiàn)的。

    5.嚴(yán)重雙腎結(jié)核和一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水患者常瘦弱，伴有貧血、浮腫、食欲不振、惡心嘔吐等慢性腎衰竭癥狀，亦有突然發(fā)生急性無(wú)尿。

    6.腎結(jié)核患者可合并有肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)核、腹膜結(jié)核等。在男性患者常合并附睪結(jié)核、陰囊寒性膿腫、竇道等。有的病例亦可引起繼發(fā)性高血壓。

    7.發(fā)生一側(cè)腎結(jié)核、對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，患者可有貧血、浮腫、酸中毒等腎功能減退的表現(xiàn)，甚至突然出現(xiàn)急性無(wú)尿。在上腹部可出現(xiàn)腫塊和輕度腰痛。少數(shù)病例可出現(xiàn)膀胱尿反流癥狀，使積水側(cè)腎區(qū)脹痛，甚至可分成兩段排尿，第一部分尿?yàn)榘螂啄颍S后排出腎、輸尿管積水的尿，此種現(xiàn)象是腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水所特有的癥狀。

    【診斷要點(diǎn)】

    1.分析病史和臨床表現(xiàn)  如遇下列情況，應(yīng)想到有腎結(jié)核的可能：①慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)明顯效果者；②尿液呈酸性，有膿細(xì)胞，而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者；③有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白，尿液鏡檢有紅細(xì)胞者；④附睪、精囊、精索或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性竇道者。上述臨床表現(xiàn)，尚須作進(jìn)一步檢查。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查  典型的腎結(jié)核尿液混濁如米湯樣，尿中可混有血液，呈酸性反應(yīng)，。蛋白陽(yáng)性，鏡下可見(jiàn)多量白細(xì)胞和紅細(xì)胞。結(jié)核菌培養(yǎng)在診斷中占有重要意義，必要時(shí)可同時(shí)做藥敏試驗(yàn)。尿沉淀涂片抗酸染色可查出結(jié)核桿菌，清晨第一次尿的檢查陽(yáng)性率最高，與留24小時(shí)尿檢查結(jié)核菌結(jié)果相似。因腎結(jié)核的結(jié)核桿菌常間斷、少量排出，檢查應(yīng)連續(xù)進(jìn)行3次，標(biāo)本收集后應(yīng)立即送檢：有條件時(shí)可行豚鼠接種，陽(yáng)性率可達(dá)90％。尿液中除了結(jié)核桿菌之外，還有包皮垢桿菌、枯草分枝桿菌等存在，故對(duì)尿液中抗酸桿菌的陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)結(jié)合患者當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及尿液常規(guī)檢查等綜合考慮。

    3.X線(xiàn)檢查  X線(xiàn)檢查包括泌尿系平片、IVU或逆行性尿路造影、腎穿刺造影、膀胱造影等。通過(guò)檢查可以確定病變部位、范圍、程度及對(duì)側(cè)腎臟情況。

    （1）泌尿系平片：全腎廣泛鈣化時(shí)，一般可診斷為腎結(jié)核，局限的鈣化應(yīng)與結(jié)石和腫瘤鈣化相鑒別。腎結(jié)核在泌尿系平片上有時(shí)可見(jiàn)到腎蒂結(jié)核、淋巴結(jié)鈣化或腹腔內(nèi)鈣化淋巴結(jié)的陰影。必要時(shí)應(yīng)行肺部和脊柱X線(xiàn)檢查，以排除同時(shí)存在的結(jié)核病灶。

    （2）IVU：對(duì)腎結(jié)核的診斷有重要意義。早期腎乳頭壞死表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑，如蟲(chóng)蛀狀，腎盞失去杯形，嚴(yán)重時(shí)形成空洞。如腎盞頸部結(jié)核病變纖維化狹窄或完全堵塞時(shí)，可見(jiàn)空洞充盈不全或腎盞完全不顯影，局限的結(jié)核性膿腫亦可使腎盞、腎盂變形或出現(xiàn)壓跡。全腎廣泛破壞時(shí)，靜脈尿路造影由于腎功能低下或完全喪失，表現(xiàn)為無(wú)功能。輸尿管結(jié)核潰瘍和狹窄，在造影片上表現(xiàn)為輸尿管僵直、蟲(chóng)蛀樣邊緣、管腔狹窄，有時(shí)尚可見(jiàn)輸尿管鈣化陰影。也可見(jiàn)小膀胱的表現(xiàn)。如顯影不良可行大劑量靜脈腎盂造影和延緩照相。

    （3）逆行尿路造影：靜脈腎盂造影顯影不良：在逆行尿路造影有時(shí)能顯示多數(shù)空洞性破壞陰影，同時(shí)可顯示輸尿管的狹窄和狹窄上段的輸尿管，有時(shí)可用于插管留取上尿路的尿液標(biāo)本。

    （4）腎穿刺造影：多用于晚期結(jié)核患者。當(dāng)患者有腎功能不全，靜脈尿路造影顯影不良，同時(shí)由于膀胱病變嚴(yán)重或輸尿管口狹窄無(wú)法做逆行造影時(shí)，腎穿刺造影是一有效的診斷方法，它可顯示梗阻以上的腎臟和尿路。穿刺時(shí)可借助于平片所示腎外形以及用超聲檢查來(lái)確定穿刺點(diǎn)。穿刺后所得之尿液應(yīng)做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)抽出的尿液多少來(lái)確定注入造影劑的量，一般注入造影劑的量略少于抽出液的量即可。造影劑可稀釋1倍，在腎積水量大的情況下可直接注入不加稀釋的造影劑。

    （5）膀胱造影：晚期腎結(jié)核膀胱攣縮的患者，通過(guò)造影可以顯示膀胱縮小的情況、有無(wú)反流及輸尿管腎積水的程度。

    4.膀胱鏡檢查  膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜上典型的淺黃色的粟粒性結(jié)核結(jié)節(jié)，或可以發(fā)現(xiàn)暗紅色的大小不等的潰瘍面。充水時(shí)膀胱黏膜易出血，潰瘍處肉芽組織可以誤診腫瘤，應(yīng)取活組織檢查進(jìn)一步確認(rèn)。輸尿管病變嚴(yán)重時(shí)管口僵硬，被拉向外上方，管口的正常活動(dòng)消失，出現(xiàn)高爾夫球洞形。這也是膀胱結(jié)核的典型改變。有時(shí)可見(jiàn)從管口噴出混濁尿液，甚至半固體狀膿液。晚期膀胱結(jié)核做膀胱鏡檢查有一定困難，膀胱容量過(guò)小（小于100m1）或有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀，應(yīng)避免膀胱鏡檢查。在做膀胱鏡檢查時(shí)，有時(shí)需要做輸尿管導(dǎo)管逆行插入，以求獲得腎盂尿做細(xì)菌學(xué)檢查或做逆行造影。但是，在膀胱病變嚴(yán)重時(shí)，輸尿管口往往難以覓得，為此除了要在鏡下仔細(xì)觀察輸尿管口所占據(jù)的重要解剖標(biāo)志以外，還可通過(guò)注射靛胭脂來(lái)觀察輸尿管的排尿。

    5.核素腎掃描  可明確腎臟的功能和梗阻情況。

    6.超聲診斷  主要用于在抗結(jié)核治療過(guò)程中腎臟的形態(tài)變化、腎臟空洞的增大或縮小情況以及攣縮膀胱的進(jìn)展等。

    7.CT  主要用于了解腎內(nèi)病變以及排除腎腫瘤。CT能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞、腎盂、空洞、鈣化，亦可見(jiàn)到管壁纖維化的腎盂及輸尿管。CT還可觀察到腎實(shí)質(zhì)的厚度，反應(yīng)結(jié)核破壞的程度。

    8.酚紅排泄試驗(yàn)  酚紅排出延緩是腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水最早出現(xiàn)的改變，目前常應(yīng)用每15分鐘收集1次尿，1小時(shí)內(nèi)共收集4次。如果開(kāi)始2次尿內(nèi)酚紅排出量較少，隨后逐漸增多時(shí)，常為對(duì)側(cè)腎積水現(xiàn)象。