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    在近日由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)和健康界傳媒主辦的“JCI大咖腦力營(yíng)·2015”論壇上，黃虹講述了華山醫(yī)院如何借助信息化手段實(shí)現(xiàn)了患者臨床信息的充分共享。

    她指出，患者臨床信息充分共享主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先信息要全面；其次要客觀，醫(yī)療過(guò)程中有很多東西帶有主觀因素，如何進(jìn)行客觀化是亟待解決的難題；第三要準(zhǔn)確，醫(yī)療信息面臨的一個(gè)很大風(fēng)險(xiǎn)是數(shù)據(jù)遺失。“比如醫(yī)生給某個(gè)患者開(kāi)了一個(gè)醫(yī)囑，但當(dāng)醫(yī)囑下達(dá)到病房時(shí)，患者病情可能發(fā)生了變化。這時(shí)醫(yī)生可能需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行停用操作，這時(shí)通過(guò)什么方式準(zhǔn)確地把信息發(fā)布到各個(gè)部門(mén)至關(guān)重要”；第四是及時(shí)，在危機(jī)值管理中，及時(shí)性非常重要。

    談及患者信息共享的核心，黃虹指出是患者本身。眾所周知，基于患者的信息共包括以下幾部分：第一是基本信息，包括患者姓名、性別、居住地、年齡等；第二是文書(shū)和醫(yī)囑，目前大部分文書(shū)主要是住院病歷，而隨著門(mén)診電子的推廣應(yīng)用，門(mén)診文書(shū)也是信息共享的內(nèi)容之一；第三是患者的檢查報(bào)告；第四是影像；第五是實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)。

    全結(jié)構(gòu)化電子病歷方便患者信息共享

    正是基于以上考慮，華山醫(yī)院建立了基于臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）的全結(jié)構(gòu)化電子病歷。其中，住院電子病歷成為住院醫(yī)生臨床工作中的統(tǒng)一入口，工作站***欄已經(jīng)集成了醫(yī)生日常事務(wù)的工作處理、電子病歷模板、查看檢驗(yàn)檢查等報(bào)告功能等，包括病床排班、醫(yī)生組成等。“在電子病歷中，大量病歷書(shū)寫(xiě)中有一個(gè)模塊，主要是為方便醫(yī)生錄入患者信息。在我們的模塊中，專門(mén)做了醫(yī)學(xué)元素制作的工作，顯著提高了醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)的效率和質(zhì)量。”黃虹指出，華山醫(yī)院的醫(yī)生可在電子病歷中查看與患者相關(guān)的所有檢查和檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。

    在全結(jié)構(gòu)化電子病歷基礎(chǔ)上，華山醫(yī)院完善了患者主索引，實(shí)現(xiàn)了患者信息基于臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）的360度共享，合并了患者所有的門(mén)診信息和住院信息，可以以時(shí)間軸方式展現(xiàn)患者關(guān)鍵信息，方便醫(yī)生多維度查詢，包括在集成環(huán)境下向醫(yī)生提醒一名療程患者的所有病史。當(dāng)一名前往華山醫(yī)院就診的患者是一個(gè)療程患者時(shí)，醫(yī)生在新建文書(shū)時(shí)會(huì)出現(xiàn)該名患者既往病史引用提醒。這時(shí)，醫(yī)生可在病史引用界面點(diǎn)擊EMPI界面進(jìn)行患者唯一主索引維護(hù)。醫(yī)生在引用該患者的既往病史時(shí)，可選中患者病歷的住院號(hào)、床號(hào)、記錄時(shí)間等文書(shū)相關(guān)內(nèi)容，自動(dòng)替換為患者當(dāng)前入院信息。

    黃虹認(rèn)為結(jié)構(gòu)化的電子病歷可幫助并提醒醫(yī)生必須錄入質(zhì)控內(nèi)容，保證病史完全性和一致性。在華山醫(yī)院的電子病歷中，客觀病史采用數(shù)據(jù)引用，病歷內(nèi)數(shù)據(jù)可引用相同內(nèi)容，主觀病史則要求必須個(gè)性化。各級(jí)查房的標(biāo)題點(diǎn)不同，內(nèi)容設(shè)定也不同，要求錄入醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)思考。

    為了提升電子病歷的質(zhì)量，并方便考核醫(yī)生績(jī)效，華山醫(yī)院的電子病歷在建立患者檔案時(shí)做了特別設(shè)置。“當(dāng)醫(yī)生建立一套文書(shū)時(shí)，系統(tǒng)要求一定要設(shè)立患者小組。小組信息包括住院醫(yī)生是誰(shuí)、主治醫(yī)生是誰(shuí)、主任醫(yī)生是誰(shuí)，這樣方便了解到每組醫(yī)生的工作量、患者的情況怎么樣以及主要的疾病是哪些。”

    華山醫(yī)院會(huì)診經(jīng)常在病房中進(jìn)行，以前會(huì)發(fā)生醫(yī)生被叫到病房會(huì)診但是患者不在病床的情況。在結(jié)構(gòu)化電子病歷上線后，該醫(yī)院的會(huì)診操作通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)，在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了評(píng)價(jià)體系，把會(huì)診記錄單打印出來(lái)表示會(huì)診工作完成。在這個(gè)過(guò)程中，該院簡(jiǎn)化了很多操作，一旦一個(gè)會(huì)診單發(fā)起后，在電子病歷中會(huì)自動(dòng)生成會(huì)診文書(shū)，同時(shí)在醫(yī)囑單上插入會(huì)診醫(yī)囑，提高了會(huì)診效率。

    多對(duì)一編碼

    值得一提的是，華山醫(yī)院的電子病案中還形成了很多準(zhǔn)確的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)。“在做電子病歷的時(shí)候，診斷是邁不過(guò)去的坎兒。在整個(gè)診斷的工作博弈方面，我們的醫(yī)務(wù)處非常智慧，把三年所有病案首頁(yè)手工書(shū)寫(xiě)的格式化診斷名稱拿出來(lái)，根據(jù)科室分類后發(fā)給每個(gè)科室。由各科室把工作名稱等內(nèi)容詳細(xì)厘清后，再發(fā)給病案室做對(duì)應(yīng)工作。”黃虹介紹。

    華山醫(yī)院的?？铺厣容^明顯，把所有疾病分類分成兩套編碼體系，即醫(yī)院基于ICD-10和ICD-9的擴(kuò)充版，并與ICD-10和ICD-9對(duì)應(yīng)。其中，一套編碼適用于醫(yī)院內(nèi)部使用的，方便醫(yī)生掌握；另外一套用于外部統(tǒng)計(jì)上報(bào)，是符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的。這個(gè)工作完成后，黃虹及其團(tuán)隊(duì)把規(guī)范化的編碼錄入電子病歷中。“醫(yī)生在使用過(guò)程中，仍然發(fā)現(xiàn)一些診斷在編碼庫(kù)里找不到，因此我們?cè)陔娮硬v中追加了診斷編碼庫(kù)的流程。病案室會(huì)收到某科某個(gè)醫(yī)生提交的一份沒(méi)有得到編碼的疾病名稱，工作人員會(huì)塑碼，并反饋到電子病歷中，使它成為病案庫(kù)中一條新知識(shí)錄入進(jìn)去，同時(shí)被得到利用。”黃虹指出，通過(guò)這種滾雪球的方式，在兩年多時(shí)間內(nèi)編碼基本覆蓋了所有疾病。

    為保證醫(yī)生交接班的準(zhǔn)確性，華山醫(yī)院的電子病歷中做了電子交接班，這在外科得到了深度應(yīng)用。有的外科患者在做完手術(shù)后可能會(huì)轉(zhuǎn)到ICU，有的則會(huì)轉(zhuǎn)入特殊病房。但是在大交班的時(shí)候，這些患者不可能都在一起。以前醫(yī)生在交班時(shí)可能把在不同病區(qū)的患者給遺漏掉。通過(guò)電子交班，華山醫(yī)院的系統(tǒng)后臺(tái)基于共享模式，并設(shè)定了一些規(guī)則，比如通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)的充分共享，系統(tǒng)自動(dòng)生成術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者交接班列表提供給大交接班，不僅提高了整個(gè)交班的效率和質(zhì)量，也保證了交接班的準(zhǔn)確性。

    黃虹坦言，患者信息共享有效提升了全院的臨床效率，但仍然要注意技術(shù)路線和風(fēng)險(xiǎn)防控。“醫(yī)院的平臺(tái)建設(shè)要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行，比如我們醫(yī)院的信息系統(tǒng)很多，業(yè)務(wù)繁雜，交互又很頻繁，可以考慮做平臺(tái)建設(shè)，集成了很多信息系統(tǒng)，用于臨床、科研、管理、運(yùn)維等。”她介紹，如果醫(yī)院信息系統(tǒng)單一，那么只要建一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)即可。

    在黃虹看來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)管控也是患者信息共享后一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，要加強(qiáng)對(duì)患者隱私的保護(hù)，避免共享給IT運(yùn)維帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院所有環(huán)節(jié)的高效安全運(yùn)行。