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    12月1日，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。
 

    二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。其中，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對(duì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

    根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2013年糖尿病患者的出院人數(shù)為76萬(wàn)人，較2012年增長(zhǎng)11%,其中縣級(jí)醫(yī)院的出院人數(shù)2013年和2012年基本持平，城市醫(yī)院的出院人數(shù)則增長(zhǎng)了19%;住院天數(shù)從2012年的平均12.2天降到了11.2天，人均醫(yī)藥費(fèi)用（元）升了9%為7527.9元。高血壓患者2013年和2012年基本持平在64萬(wàn)人，值得注意的是縣級(jí)醫(yī)院2013年比2012年少了3萬(wàn)人，城市醫(yī)院則2013年比2012年多了3萬(wàn)人；住院天數(shù)也從平均10.7天降到9.3天，人均醫(yī)藥費(fèi)用（元）也沒降下來反而升了11%為6362.7元。

    三級(jí)醫(yī)院門診量中，慢性病患者占比非常高，其中高血壓、糖尿病又是慢性病門診量的主要病種，不少患者去門診單純是為了醫(yī)生處方以維持常規(guī)治療的。醫(yī)改是為了解決“看病難、看病貴”的問題才進(jìn)行改革的，實(shí)行分級(jí)診療措施，一來解決了病人扎堆大三甲醫(yī)院的問題，二來基層醫(yī)療的藥品一般最低價(jià)中標(biāo)也順帶解決了藥費(fèi)貴的問題。

    在2014年廈門就以慢性病中的高血壓、糖尿病為切入點(diǎn)，初步建立一套急慢分治，“三師共管”的分級(jí)診療制度。所謂“三師共管”,就是由1名三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)師和1名經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成團(tuán)隊(duì)，為入網(wǎng)的慢性病患者提供定制化、連續(xù)性診療。其中，?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化治療方案；全科醫(yī)師或中醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行專科醫(yī)生制定的診療方案，掌握病情變化，隨時(shí)處置或中藥調(diào)理，將病情控制不良的患者信息及時(shí)反饋至?？漆t(yī)生；健康管理師由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士等經(jīng)培訓(xùn)后擔(dān)任，負(fù)責(zé)慢病患者日常的隨訪與健康教育，負(fù)責(zé)安排隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。本次《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》主要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市如上海市、江蘇省鎮(zhèn)江市、安徽省、福建省、陜西省、青海省和北京市朝陽(yáng)區(qū)、天津市濱海新區(qū)、浙江省寧波市、紹興市、湖北省鄂州市、福建省廈門市、廣東省深圳市做好高血壓、糖尿病等慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)工作。

    2015年9月《***辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提到，“明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥，下同）技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)門診診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。”

    網(wǎng)友老壞認(rèn)為，目前分級(jí)診療最大的挑戰(zhàn)在于分級(jí)用藥不能銜接。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要使用較高質(zhì)量層次的用藥，而基層最低價(jià)中標(biāo)，次低價(jià)備選。如果患者在基層醫(yī)療獲得的藥品不能很好的控制血壓或血糖，那么患者要不要求基層醫(yī)生院外處方去藥店購(gòu)買以往被證實(shí)臨床有效的藥物，要不就會(huì)回到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)得藥物，又由于前者的醫(yī)保支付賬戶是用患者個(gè)人的賬戶，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物是統(tǒng)籌賬戶，患者會(huì)更偏好回到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取藥物。

    廣東2013年還沒完全執(zhí)行藥交中心采購(gòu)的時(shí)候，二甲雙胍中美上海施貴寶銷售額集中度高達(dá)60%且排行第二的藥物的銷售額占比不夠10%.2015年二甲雙胍有消瘦記錄的廠家-品規(guī)數(shù)共61個(gè)，銷售額44%集中在中美上海施貴寶，24%集中在單一貨源的北京圣永鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊獨(dú)家規(guī)格0.5g.目前大多省份分級(jí)用藥招標(biāo)采購(gòu)規(guī)則讓較高質(zhì)量層次的藥物失去基層醫(yī)療市場(chǎng)。較高質(zhì)量層次的藥物退出基層醫(yī)療市場(chǎng)后，貨源單一的“獨(dú)家”國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品搶占較高質(zhì)量層次的藥物原有市場(chǎng)，有價(jià)格優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)品往往集中度較高。同樣的例子還有氨氯地平，輝瑞的市場(chǎng)份額從2013年的55%降到2015年的38%,黑龍江澳利達(dá)奈德和昆明賽諾的份額分別是33%和26%.預(yù)計(jì)分級(jí)診療的推進(jìn)會(huì)讓較高質(zhì)量層次的過期原研藥物市場(chǎng)份額進(jìn)一步受到擠壓，臨床療效有保證、單一貨源且價(jià)格有優(yōu)勢(shì)的國(guó)產(chǎn)廠家則有望獲得獲益。