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    1. 急性發(fā)熱：

    兒童絕大多數(shù)急性發(fā)熱是由呼吸道問(wèn)題引起的，其中以病毒性感冒最常見(jiàn)，理論上病毒性感冒不需要用抗生素，但是，由于國(guó)內(nèi)空氣質(zhì)量和發(fā)達(dá)國(guó)家相差太多，在感冒后期，容易合并細(xì)菌感染，尤其是5歲以內(nèi)兒童，這時(shí)需要用抗生素。

    如果孩子出現(xiàn)發(fā)熱，還要注意是否伴有其他癥狀，如果同時(shí)有鼻涕，打噴嚏，眼結(jié)膜充血等，那么一般來(lái)說(shuō)就是感冒，如果伴有咳嗽，在早期大多也是感冒的癥狀，兒童感冒發(fā)熱的時(shí)間絕大多數(shù)在3-5天，少數(shù)特殊病毒感染，發(fā)熱可以到5-7天（如皰疹性咽峽炎等），極端的可以到10天，感冒發(fā)熱的頭3天，不用太在意，注意控制高熱就可以了，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不需要用抗生素，發(fā)熱超過(guò)5天，應(yīng)該進(jìn)一步診斷檢查，以排除其他問(wèn)題。

    很多兒科疾病在發(fā)熱早期是診斷不出來(lái)的，病情的過(guò)程本身就是很重要的診斷依據(jù)（如川崎?。?，所以在疾病早期著急也沒(méi)有用。感冒后期如果出現(xiàn)咳嗽加重，應(yīng)該加用抗生素。

    發(fā)熱初次就診時(shí)，醫(yī)生一般都會(huì)開(kāi)抗生素，但其實(shí)絕大多數(shù)不需要馬上用，可以根據(jù)醫(yī)生對(duì)病情的診斷自己作出判斷。

    現(xiàn)在很多醫(yī)生在體檢后會(huì)告訴家長(zhǎng)，孩子喉嚨有點(diǎn)紅，或者肺里呼吸音有點(diǎn)粗，實(shí)際上這些描述往往表明醫(yī)生的體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的問(wèn)題（上海的孩子，咽部多少都有點(diǎn)充血，沒(méi)什么問(wèn)題。呼吸音粗沒(méi)有具體標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明不了什么問(wèn)題），只是醫(yī)生為了給自己留點(diǎn)后路的說(shuō)法。

    如果單單只有這些描述，可以不用抗生素，注意觀察病情。常見(jiàn)呼吸道疾病中，有2個(gè)病一定要用抗生素：

    （1） 急性扁桃體炎，尤其是化膿性扁桃體炎一定要靜脈給藥，2歲以內(nèi)的孩子，由于扁桃體還沒(méi)有怎么發(fā)育，化膿性扁桃體炎極少極少，4歲以后明顯增多；

    （2） 中耳炎，一定要用抗生素。

    2. 急性發(fā)熱的處理：

    嬰幼兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫波動(dòng)大，很多時(shí)候，高熱不和病情平行，就是說(shuō)高熱不能表示病情嚴(yán)重，很多孩子體溫很高，但精神不錯(cuò)。因此，對(duì)于高熱不用太著急，而且發(fā)熱本身是人體的保護(hù)性反應(yīng)。

    兒童的基礎(chǔ)體溫比成人高，所以發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)也比成人高，具體的標(biāo)準(zhǔn)各家還不一樣，最科學(xué)的是和孩子平時(shí)的體溫比較，但很難做到。一般來(lái)說(shuō)腋表高于37.4度，肛表高于37.8度，可以認(rèn)為發(fā)熱，另外，由于人體早晨的體溫低，傍晚的體溫高，也要具體分析。對(duì)于39度（肛表）以下發(fā)熱，可以不予處理（有的書(shū)上的標(biāo)準(zhǔn)可能更高），注意觀察其他癥狀，多喝水。

    對(duì)于有驚厥病史的孩子，退熱藥需用的早，同時(shí)還要用抗驚厥藥，防止高熱驚厥。

    發(fā)熱的處理主要有藥物降溫和物理降溫。家庭的退熱藥目前主要有口服和肛栓，口服的以“對(duì)乙酰胺基芬”和“布洛芬”為主，商品名有很多，后者的持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，

    有的醫(yī)生會(huì)說(shuō)體溫不是很高用對(duì)乙酰胺基芬，很高的話用“布洛芬”,這樣的說(shuō)法不對(duì)，體溫不是很高就不要用退熱藥。

    但是如果要用，量一定要足，這2個(gè)藥的安全范圍很大的，超過(guò)正常用量的10倍也沒(méi)有看到明顯副作用。

    “對(duì)乙酰胺基芬”的用量至少10 mg/kg,臨床上經(jīng)?？吹郊议L(zhǎng)擔(dān)心副作用，就盡量給孩子少吃一點(diǎn)，有時(shí)量差一點(diǎn)點(diǎn)，效果就沒(méi)有，但是劑量用足，降溫效果就來(lái)了。

    “布洛芬”的劑量位8-10 mg/kg.有很多復(fù)方的制劑或者糖漿，需要家長(zhǎng)細(xì)心研究一下具體的含量和濃度，換算一下，按體重算，不要按年齡算。如果孩子對(duì)退熱藥一直不敏感的，還可以再增加1/4劑量。退熱藥用過(guò)會(huì)大量出汗，一定要多補(bǔ)充水分，退熱藥也是比較容易引起藥物過(guò)敏的（另外2類是抗菌素和抗癲癇藥），如果身上出現(xiàn)皮疹要十分警惕小心，嚴(yán)重的藥物反應(yīng)會(huì)非常嚴(yán)重，甚至威脅生命。

    物理降溫：可以用老的熱水袋（灌上冷水，一半多一點(diǎn)），冰箱里凍一下，別結(jié)冰，上鋪薄毛巾，放在脖子底下（不要放在頭底下），讓熱水袋彎過(guò)來(lái)包住脖子兩側(cè)，由于頸部血管在兩側(cè)，這樣效果好。腹股溝，肘窩和膝關(guān)節(jié)后面也可以用冰水袋覆蓋，就是一定要在血管經(jīng)過(guò)的體表冷敷才有效果。

    題外話：嬰幼兒的靜脈穿刺比較困難，很多家長(zhǎng)很擔(dān)心輸液的時(shí)候會(huì)被打好多針，會(huì)盯著**護(hù)士，其實(shí)這樣的效果適得其反，任何人都是在放松的狀態(tài)下才能比較好地發(fā)揮自己的某項(xiàng)水平，當(dāng)面對(duì)壓力時(shí)，一般水平都會(huì)打折扣。

    外科醫(yī)生一般不愿意給家人開(kāi)刀就是這個(gè)道理，內(nèi)科醫(yī)生有風(fēng)險(xiǎn)的操作也不會(huì)給自己家人做。家長(zhǎng)盯著護(hù)士，無(wú)疑會(huì)給護(hù)士壓力，反而容易打不進(jìn)，打靜脈針很多時(shí)候是憑感覺(jué)的，一緊張就容易出錯(cuò)，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士。

    所以建議各位在孩子**的時(shí)候不要盯著護(hù)士，最好讓護(hù)士抱著孩子在另外地方打，如果要家長(zhǎng)配合，也不要去看**。醫(yī)生自己孩子**也不會(huì)去看護(hù)士**的。

    說(shuō)件真事：一個(gè)***事自己2歲的兒子生病住院，需要頸靜脈抽血，幾個(gè)護(hù)士在病房里抓住哭天喊地的孩子操作，這個(gè)醫(yī)生在病房外面心疼得留眼淚，但是他不會(huì)進(jìn)去看兒子，因?yàn)樽o(hù)士一緊張，操作失敗的話，吃苦的還是孩子。

    3. 關(guān)于驗(yàn)血和拍片：

    兒童常見(jiàn)的急性呼吸道疾病中，只有中耳炎和化膿性扁桃體炎會(huì)有明顯的細(xì)菌感染的血象變化，其他疾病很少能看到明顯的血象變化。

    在兒童，即使是氣管炎，支氣管炎，明顯血象變化的也很少，就是支氣管肺炎，絕大多數(shù)也沒(méi)有白細(xì)胞明顯升高。因此，初次就診，驗(yàn)血的意義不是很大，但醫(yī)生一般都會(huì)要求（包括排片），主要還是為了保護(hù)醫(yī)生自己，如果經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生沒(méi)有要求驗(yàn)血，自己沒(méi)有必要求。

    排胸片很多醫(yī)院的報(bào)告都會(huì)寫(xiě)：“肺紋理增粗”,其實(shí)絕大多數(shù)也沒(méi)有太大問(wèn)題，主要也是為了給醫(yī)生的治療留有余地，如果給其他的兒科醫(yī)生看，很多是沒(méi)有問(wèn)題的，所以不用太擔(dān)心。

    但是，有極少數(shù)很重的肺炎，有時(shí)只有高熱一個(gè)癥狀，其他什么也沒(méi)有，體檢也聽(tīng)不到濕啰音，胸片可以明確診斷。

    因此，如果孩子只有高熱，而且體檢也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，拍片還是很必要的。輔助檢查只能作為醫(yī)生看病的參考，找一個(gè)只得信任的醫(yī)生是關(guān)鍵。

    4. 咳嗽咳痰的觀察和處理：

    咳嗽咳痰大多數(shù)是從感冒開(kāi)始的，在初期絕大多數(shù)是病毒性的，沒(méi)有特效藥，不用太在意，即使恢復(fù)很順利，徹底痊愈至少也要7天以上。

    咳嗽主要觀察頻率和程度，頻率比較好理解，程度比較難解釋：一般來(lái)說(shuō)，連聲咳（每次咳嗽都是連續(xù)幾聲）比單聲咳嚴(yán)重，另外家長(zhǎng)要仔細(xì)體會(huì)咳嗽的聲音主要從哪個(gè)部位發(fā)出，比較輕的咳嗽大多都是咽部附近發(fā)出的咳嗽，隨著病情的加重，可以感覺(jué)到咳嗽聲發(fā)出的部位會(huì)向下，感覺(jué)從氣管或者更深的地方發(fā)出，聲音會(huì)比較發(fā)悶，這時(shí)往往表明病變已經(jīng)到氣管了。

    咳痰主要觀察痰液的粘稠程度，幼兒不會(huì)吐痰，咳到口腔的痰液都吞咽到胃里了，家長(zhǎng)看不到痰液，需要觀察孩子每次咳嗽時(shí)是否帶有痰液的聲音，以及痰液是否容易咳出來(lái)，就是說(shuō)，如果咳嗽1-2聲，痰的聲音就沒(méi)有了，或者不咳了，說(shuō)明痰液不是很粘稠，容易咳出。相反，如果咳嗽5-6聲感覺(jué)痰液還在氣管里，那么表明痰液比較粘稠。

    上面說(shuō)的需要家長(zhǎng)自己慢慢體會(huì)其中的差別，在病情不是很重的時(shí)候，醫(yī)生的體檢查不出什么的，最多聽(tīng)到呼吸音有點(diǎn)粗，厲害一點(diǎn)聽(tīng)到一點(diǎn)痰鳴音，但是如果家長(zhǎng)能說(shuō)出比較詳細(xì)的情況，可以給醫(yī)生的處理做參考。至少我很注重家長(zhǎng)的敘述。

    幼兒的咳嗽咳痰普遍恢復(fù)比較緩慢，過(guò)敏體質(zhì)的孩子更是如此，所以家長(zhǎng)不要太著急，注重觀察病情的變化最關(guān)鍵，疾病始總是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不是慢慢好起來(lái)，就是慢慢加重。

    治療咳嗽咳痰的藥物大同小異，咳嗽糖漿，兒童專用咳嗽糖漿的配方和成人是有比較大的差別的，里面止咳的成分極少，主要的化痰消炎的，肺力咳合劑就是比較安全的中成藥。

    使用化痰藥主要在痰液比較粘稠的階段，目的是使痰液稀釋容易咳出來(lái)，一般用5天左右，會(huì)明顯感覺(jué)咳嗽時(shí)痰液“松”了（參照前面的表述），又少數(shù)還會(huì)同時(shí)感到痰液多了，如果感到痰液多了，化痰藥應(yīng)該停用了，到了這個(gè)階段主要促使痰液排出，或者使痰液量減少。

    嬰幼兒咳嗽能力差，痰液不易排除，可以用拍背，促進(jìn)痰液流動(dòng)，具體方法：將手指并攏，手掌輕微彎攏，形成掌心部分略凹陷，輕輕拍背這樣有共振的效果，需要不同的**都拍，直立，平臥，側(cè)臥，每次5-10分鐘。

    有過(guò)敏體質(zhì)得孩子，咳嗽咳痰容易遷延不愈，主要原因是氣道容易有過(guò)敏性炎癥（抗菌素?zé)o效），加上幼兒的氣道口徑小，氣道周圍軟骨發(fā)育不全，容易導(dǎo)致氣道痙攣，產(chǎn)生黏液。加用點(diǎn)抗過(guò)敏藥和支氣管擴(kuò)張藥很有必要。

    抗菌素的使用：如果到了氣管炎，支氣管炎，抗菌素還是要用的，臨床上經(jīng)?？吹教幚聿患皶r(shí)發(fā)展程肺炎的。

    抗菌素要用就要足量，包括療程，劑量太小，不能完全殺死細(xì)菌，反而容易產(chǎn)生耐藥菌，現(xiàn)在常用的口服頭孢類，說(shuō)明書(shū)上的建議用量普遍偏小，建議按照說(shuō)明書(shū)上的用量上限使用。

    化膿性扁桃體炎最好靜脈給藥，而且療程要足，一般用青霉素治療2天，體溫就會(huì)正常，很多家長(zhǎng)只愿意輸液3天，其實(shí)這樣治療的不徹底的，容易形成復(fù)發(fā)性扁桃體炎，這樣的孩子不少，身體一累就發(fā)熱，肯定是扁桃體的問(wèn)題，輸液3天體溫正常，反復(fù)發(fā)作。所以尤其是第一次得化膿性扁桃體得孩子，建議至少輸液5天以上，最好7天。

    說(shuō)點(diǎn)題外話，有時(shí)候，經(jīng)常有孩子今天去看門診的時(shí)候以醫(yī)生說(shuō)：?jiǎn)栴}不大，有點(diǎn)氣管炎，吃點(diǎn)藥就行了，可以2天后咳嗽明顯加重，再去門診，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)有肺里羅音了，肺炎。家長(zhǎng)這是往往會(huì)前面一個(gè)醫(yī)生水平差，不服責(zé)任。

    其實(shí)這些病例中，很大一部分是因?yàn)榈谝淮尉驮\的時(shí)候，病情還沒(méi)有發(fā)展到肺炎，不是醫(yī)生不負(fù)責(zé)，幼兒的病情變化很快，學(xué)齡兒童一般不會(huì)這樣。

    5. 關(guān)于腹瀉和嘔吐：

    腹瀉和嘔吐是兒科最常見(jiàn)的消化道癥狀，病因主要有有細(xì)菌感染，病毒性腹瀉，食物消化不良，藥物副作用等，病毒性感冒有時(shí)會(huì)合并腹瀉，腹瀉的診斷相對(duì)比較簡(jiǎn)單，大便化驗(yàn)非常重要，很多時(shí)候比孩子的體檢跟重要，門診時(shí)最好有大便標(biāo)本，血常規(guī)絕大多數(shù)正常，只有菌痢和其他少數(shù)細(xì)菌性腹瀉會(huì)有白細(xì)胞升高。

    排除細(xì)菌性腹瀉，可以不用抗菌素，但是很多病毒性腹瀉的大便常規(guī)也會(huì)有少量白細(xì)胞，這時(shí)比較難排除細(xì)菌感染，醫(yī)生一般會(huì)建議用點(diǎn)抗菌素，現(xiàn)在用的比較多的是頭孢二代（?？虅诘龋┖蛻c大霉素藥水口服，慶大霉素效果不錯(cuò)，但本身副作用相對(duì)較大，尤其是耳毒性，其敏感性主要和體質(zhì)有關(guān)（當(dāng)然，發(fā)生率極?。?，和劑量無(wú)關(guān)。

    以前認(rèn)為，口服慶大霉素藥水不會(huì)吸收入血，是安全的。但是，近來(lái)也有學(xué)者認(rèn)為，在腸道粘膜受損傷的情況下，慶大霉素藥水也可能吸收入血，個(gè)人認(rèn)為首選不用慶大霉素，效果不好才考慮。

    頭孢二代對(duì)大多數(shù)細(xì)菌性腹瀉有效，但少數(shù)效果不好，頭孢三代對(duì)腹瀉的效果要好的多，副作用更小，目前市面上有頭孢他美酯，頭孢克肟，頭孢地尼，第四代頭孢效果更好，如：頭孢吡肟，頭孢泊肟酯。

    腹瀉最危險(xiǎn)的是脫水和電解質(zhì)紊亂（非常嚴(yán)重了），所以補(bǔ)充水分最重要（最好加點(diǎn)鹽），水不肯喝，喝點(diǎn)碳酸飲料也是很好的，應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽（ORS）需注意：加水量必須比說(shuō)明書(shū)中成人的要求增加一半，如：成人要求加水500ml,嬰兒須加水750 ml.

    判斷是否有脫水，家長(zhǎng)最簡(jiǎn)單的辦法就是觀察小便的情況，如果小便情況基本正常，肯定沒(méi)有脫水，如果半天沒(méi)有小便就要考慮去醫(yī)院了。

    止瀉藥現(xiàn)在最常用的是蒙脫石（思密達(dá)等），它在腸道不吸收的，所以很安全，輕度腹瀉用后可能會(huì)有輕度便秘。但是，也經(jīng)常碰到嚴(yán)重腹瀉的孩子用了效果很差，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)可以加大劑量，超出說(shuō)明書(shū)的一倍也沒(méi)有問(wèn)題。

    會(huì)吞藥的孩子有點(diǎn)黃連素也很有效，既抗菌又止瀉。腹瀉孩子的飲食應(yīng)該忌油膩，但是吃奶的孩子，不要停奶。

    很多家長(zhǎng)會(huì)覺(jué)得喂藥特別難，經(jīng)常被孩子吐掉，可以試試備一個(gè)10,20毫升的注射器，把藥水抽到里面，慢慢打到孩子嘴里，我自己沒(méi)試過(guò)，有些家長(zhǎng)說(shuō)效果不錯(cuò)。

    嘔吐還有要注意的是，可能是其他疾病的表現(xiàn)，如腦炎，腦膜炎，要注意精神狀態(tài)。另外嘔吐后很短時(shí)間內(nèi)查血常規(guī)，很多會(huì)造成白細(xì)胞偏高，其臨床意義大打折扣。最好嘔吐后4-6小時(shí)后再查血。