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    腸系膜上靜脈血栓形成（superiormesentericve?nousthrombosis,SMVT）臨床較少見，由于缺乏特異性的臨床癥狀和體征，很難在發(fā)病早期確診。我院1995—2007年收治20例，報告如下。

    1  臨床資料

    本組共20例，男14例，女6例。年齡25~73歲，平均56歲。3例進食不當誘發(fā)，其余17例無明顯誘因。均有不同程度的腹痛，時間7h~20d，平均5d。嘔吐者10例，均為胃內容物。血便者6例，腹脹者7例。合并肝炎肝硬化3例，心臟病6例，高血壓5例，糖尿病1例，有手術史6例，腦栓塞4例。10例壓痛不明顯，伴反跳痛及肌緊張者9例，移動性濁音陽性者4例，腸鳴音減弱者7例。行腹部穿刺者2例，抽取液均為淡紅色血性液體。17例當天即有白細胞計數升高，10.6XIOVL~31.3XlOVL，平均15.4xl0VL.11例D-二聚體升高，600~天津醫(yī)科大學總醫(yī)院普外科（天津300052）5300ug/Lo11例行腹部CT檢查，9例門靜脈或腸系膜上靜脈增粗，腔內高密度影，腹腔積液。強化掃描示靜脈內低密度充盈缺損。11例行腹部B超檢查，4例腸系膜上靜脈不顯影。治療前診斷明確者12例。

    2  治療

    本組有10例行手術治療，7例腹腔滲液為淡血性，1例為暗紅色陳舊性滲液。腸管壞死20~180cm,平均80cm。8例行壞死腸管切除吻合，其余2例行壞死腸管切除，I期造瘺，II期還納，其手術方法如下：于小腸系膜根部做橫切口，約5cm。小心分離并找出腸系膜上靜脈主干，觸及血栓，游離出3cm近遠端，用細尿管控制，以尖刀切開前壁1cm，可見血栓涌出，推擠近端血管，排除血栓。全身肝素化后，阻斷近端，向遠端注入尿激酶250萬U,阻斷遠端。用5-0無損傷單絲尼龍線連續(xù)外翻縫合血管切口，排氣后打結。熱鹽水紗墊處理血運可疑處腸管，20min后觀察其血運有無改善。切除已壞死腸管，可疑血運障礙腸管外置，并空腸雙腔造瘺。術后均給予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素鈉行抗凝治療。其余10例無明顯腹膜炎體征，行抗凝溶栓祛聚治療。常用的藥物有：（1）肝素，成人50~60mg靜脈注射，或6~8h靜脈滴注1次；（2）克賽（低分子肝素鈉）1mg/kg，每12h皮下給藥；（3）低分子右旋糖酐500~1OOOmL靜脈滴注，1次/d;（4）尿激酶（1萬~2萬）U靜脈注射或靜脈滴注，2次/d;（5）潘生丁200~400mg靜脈滴注，1次/d;（6）罌粟堿30mg肌注，6h1次（控制動脈痙攣）?？鼓齽┡c纖溶劑分別聯(lián)合應用7~10d，待胃腸功能恢復能進食后改用口服雙香豆素類藥物，如：苯丙酮香豆素鈉以及腸溶阿司匹林片、潘生丁等，維持用藥3~6個月，鞏固療效，防止復發(fā)，抗凝過程中監(jiān)測凝血時間，使APTT維持在正常的1.5~2.5倍。

    3  結果

    本組20例中18例治愈。死亡2例，1例術后發(fā)生腸瘺、短腸綜合癥、傷口感染及肺感染，1例術后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、上肢腋靜脈血栓形成、傷口感染及腸系膜上靜脈血栓再形成。4討論SMVT多亞急性起病，臨床表現(xiàn)不典型。腹痛可為陣發(fā)性或持續(xù)性，可有腹脹、嘔吐、便血等癥狀，但腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛較輕，臨床癥狀和體征缺乏特異性。實驗室檢查多有外周血白細胞升高，D-二聚體升高。本組有17例白細胞計數升高，11例D-二聚體升高。術前診斷較為困難，常在發(fā)展至腸壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征，進行剖腹探查手術時才確診。

    我們認為，凡急性腹痛、嘔吐、腹脹而腹部査體與癥狀不符，或出現(xiàn)便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液體，特別是對于白細胞計數升高明顯（>20X109/L）或伴有肝硬化門脈高壓癥、糖尿病、高血壓、手術史等，應考慮本病的可能。如病情允許，可進一步行B超、CT、血管造影檢查。現(xiàn)已證實，對比加強CT掃描，可作為診斷靜脈性腸系膜梗死有價值的無損傷性檢查方法，可代替動脈造影。CT顯示腸系膜上靜脈干致密度增高伴有腹水，腸壁增厚，位于空腸、回腸段的環(huán)狀襞組成靜脈性腸系膜梗死的典型三聯(lián)征。本組治療前診斷明確者12例，其中9例為CT確診，其余8例術前診斷失誤與未行CT檢查有關，B超也可以作為本病的檢查手段，但其敏感性不如CT高，本組B超檢出率36.36%（4/11）。CT和彩色多普勒聯(lián)合應用，可早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內的血栓，特別是門靜脈內血栓。血管造影的陽性率可達74%-77%,主要用于慢性門靜脈阻塞的診斷，急診患者木宜常規(guī)應用。

    由于早期診斷困難，大都已造成腸壁出血性梗死，故腸切除仍是目前挽救生命最有效的療法。文獻報告，SMVT行腸切除術后復發(fā)率為20%~30%，腸切除術后復發(fā)時間最短Mh，最長40d,平均11d，而且60%的復發(fā)灶在吻合口處，說明第1次腸切除不足。手術治愈率50%~80%，藥物治療病死率幻％~100%。我們體會，腸管切除范圍應以切緣上下端有活躍的新鮮出血為準，并同時盡可能保留有生機的腸管。有文獻報道，采用多普勒檢查、同位素掃描、熒光素顯影及Typanblue染色等方法，對判斷腸管活力更優(yōu)。本組有1例術后發(fā)生腸瘺，二次開腹探查‘見原吻合口處已壞死，相關系膜靜脈內可見血栓形成，可能與術中腸管切除不夠，術中未見切緣上下端有明顯活躍的新鮮出血，或術后腸系膜靜脈血栓繼續(xù)發(fā)展或再發(fā)有關。值得提出的是，本組手術病例中有2例行I期造瘺，11期還納，術后均無明顯并發(fā)癥。筆者認為，I期造瘺既縮短了患者經受的手術時間，又降低了術后發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染的幾率，并且能通過造瘺口觀察切緣腸管活力，指導進一步治療，提高了本病的治愈率、存活率。行I期腸吻合增加了吻合口瘺、腹腔感染的幾率及死亡率，因此I期造瘺、II期還納術可以作為SMVT手術的一種嘗試。

    由于急性SMVT患者多伴有高凝狀態(tài)，腸系膜靜脈主干及分支內有廣泛的血栓，因此術后血栓復發(fā)率極高，也是治療失敗的主要原因。術后抗凝治療在急性SMVT的治療上起著重要作用，Abdu等[3]回顧了374例SMVT治療的經驗，術后使用抗凝劑者血栓復發(fā)僅14%，未使用抗凝劑者血栓復發(fā)占26%,并且59%死亡。本組10例手術病例術后均采用抗凝治療，并嚴密監(jiān)測出血時間，使APTT維持在正常范圍的1.5~2.5倍，有2例復發(fā)。對早期無腸壞死、穿孔及腹膜炎體征的患者，應在影像學的監(jiān)測下行溶栓治療，并嚴密監(jiān)測出血時間，本組10例藥物治療^獲得治愈。

    急性SMVT臨床較為少見，應提高對本病的認識。臨床癥狀與體征不符是其特點，本病治療的關鍵還在于早期診斷、早期抗凝、早期溶栓。筆者認為，對于需要手術的患者應行I期造瘺，Ⅱ期還納，既降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

作者：趙金來，李衛(wèi)東