患者女,55歲。因肛門墜脹4d入院,肛周腫痛,排尿淋漓不盡,排便困難,口干,乏力,高熱畏寒。有II型糖尿病10余年,高血壓病5年。T39℃,P106次/min,BP148/86mmHg,R22次/min。一般情況差,痛苦病容,骶尾部至肛門周圍、會(huì)陰、雙側(cè)大陰唇、左臀部皮膚紅腫,左側(cè)肛門及會(huì)陰、左側(cè)大陰唇皮膚色青紫,表面破潰,流膿血性分泌物,有惡臭味,膚溫升高,觸痛明顯,有捻發(fā)感(圖1)。血糖21mmol/L,WBC3.4×109/LL,N26%。給予抗感染支持治療,使用胰島素泵調(diào)節(jié)血糖,糾正酮癥及調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。即日行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù),發(fā)現(xiàn)膿性分泌物少,為暗紅色血性分泌物多并少量氣體溢出,局部疼痛感覺(jué)遲緩。術(shù)后持續(xù)高熱,嗜睡,時(shí)有譫語(yǔ),感臀部、肛門、會(huì)陰、下腹部疼痛難忍,排尿排便困難。次日在全麻下行肛周、會(huì)陰、下腹部壞死性筋膜切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù),見(jiàn)臍以下腹部皮下色青灰,有捻發(fā)感,皮膚及皮下組織有血性分泌物,淺筋膜壞死色灰黑,與會(huì)陰、肛門相通,深筋膜色正常,大量過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗,放置對(duì)穿橡膠引流管7根引流(圖2)?;颊咝g(shù)后意識(shí)一直未恢復(fù),3d后死亡。血培養(yǎng)為大腸埃希菌。病理:肛周皮下脂肪組織中見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),炎性壞死組織。死亡診斷:肛周、會(huì)陰、下腹部壞死性筋膜炎,膿毒血癥、膿毒性休克并多臟器功能衰竭,Ⅱ型糖尿病并酮癥酸中毒,內(nèi)環(huán)境紊亂,繼發(fā)性蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良,高血壓?、蠹?jí)、極高危組。
壞死性筋膜炎是一種少見(jiàn)的壞死性軟組織感染,如不及時(shí)診斷和處理,往往死于敗血癥和毒血癥。致病菌大多為溶血性鏈球菌、凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌以及腸道內(nèi)的細(xì)菌,包括大腸桿菌、革蘭氏陰性厭氧桿菌和鏈球菌,特別是脆弱類桿菌、消化鏈球菌,且常為混合性細(xì)菌感染。大多發(fā)生于闌尾切除術(shù)、結(jié)腸手術(shù)后或會(huì)陰手術(shù)后,但小切口或老年患者合并糖尿病和動(dòng)脈硬化、惡性腫瘤接受了化療、免疫抑制者更易發(fā)生。
圖1 壞死范圍
圖2手術(shù)后狀態(tài)
臨床起病急驟,寒戰(zhàn)、高熱,局部病變發(fā)展迅速,累及皮膚、皮下脂肪、淺筋膜和深筋膜。突出的表現(xiàn)是表淺筋膜廣泛壞死,但并不累及肌肉。開(kāi)始時(shí)皮膚紅腫,類似蜂窩組織炎或丹毒,隨后由于營(yíng)養(yǎng)血管栓塞,皮膚蒼白,有時(shí)出現(xiàn)典型的、大小不一的散在性皮膚血皰,或青紫壞死,周圍有較廣泛的潛行皮緣,血泡潰破后顯露出黑色真皮層。由于皮下神經(jīng)損壞,患部感覺(jué)減退或消失。全身有明顯的毒血癥,迅速引起感染性休克?;颊呱駪B(tài)淡漠,反應(yīng)遲鈍。
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