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    人類疾病的發(fā)生和發(fā)展受多重因素的影響，有些因素可以通過有效的控制降低其致病的風(fēng)險(xiǎn)（如：血壓、血脂、血糖等），但有些因素屬于不可改變的（如年齡、遺 傳、性別）。近年來，這些不可變更因素對(duì)疾病特別是心血管疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)軌的影響受到了高度重視。近年越來越多的基礎(chǔ)與臨床證據(jù)表明，心律失常的發(fā)生與特 點(diǎn)具有明顯的性別差異，特別在女性月經(jīng)周期、妊娠和絕經(jīng)等時(shí)期，心律失常具有不同于男性的特點(diǎn)，最主要的原因與女性的激素變化密切相關(guān)。

    1.女性不同生理周期激素的變化：

    女性從新生兒到老年，是一個(gè)漸進(jìn)的生理過程。按年齡劃分為幾個(gè)時(shí)期：新生兒期、幼年期、青春期、性成熟期（生育期）、更年期、老年期。其中三個(gè)時(shí)期激素變化較明顯：

    1.1 生育期：女性月經(jīng)出現(xiàn)是性成熟期的標(biāo)志，月經(jīng)期被劃分為三階段：

    1.1.1 卵泡期：一批新卵泡被征集、生長最后發(fā)育成為成熟卵泡。早卵泡期血清卵泡刺激素（FSH）水平增高，卵巢內(nèi)一組竇狀卵泡群被募集。中、晚卵泡期FSH閾值最低的卵泡發(fā)展為優(yōu)勢卵泡，其分泌的雌激素（E2）增高，反饋抑制垂體FSH的分泌。

    1.1.2 排卵期：卵母細(xì)胞最后發(fā)育成熟并發(fā)生排卵。排卵前E2分泌高峰正反饋促進(jìn)FSH、黃體刺激素（LH）形成血FSH、LH峰，之后發(fā)生排卵。

    1.1.3 黃體期：黃體形成，并產(chǎn)生和分泌性激素為著床做準(zhǔn)備。排卵后的卵泡形成黃體生成與分泌雌孕激素，雌激素水平低于孕激素，排卵后5～10天達(dá)高峰準(zhǔn)備內(nèi)膜， 接納孕卵著床及維持早期胚胎發(fā)育，如未孕，黃體14±2天后退化為白體，血內(nèi)雌激素（E2）、孕激素（P）水平下降，內(nèi)膜脫落，月經(jīng)來潮，F(xiàn)SH水平又升 高，新的卵巢周期開始。若妊娠，黃體在hCG作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個(gè)月末才退化。

    其中雌、孕激素的變化趨勢總結(jié)為：⑴雌激素有兩個(gè)高峰：A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌減少。B.在排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，形成第二高峰。峰值低于 第一高峰，較平坦。⑵孕激素：排卵后7～8日黃體成熟時(shí)，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到月經(jīng)來潮時(shí)恢復(fù)排卵前水平。

    1.2 妊娠期：雌激素、孕激素均增高，維持胚胎的正常發(fā)育。

    1.3 圍絕經(jīng)期：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐漸減少，絕經(jīng)過渡期卵巢卵泡期延長，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少。

    2.雌激素、孕激素對(duì)心肌細(xì)胞離子通道的作用：

    女性激素水平的變化不僅僅帶來女性生理特征和基本功能的改變，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，不同的女性激素對(duì)心肌離子通道的功能有一定的影響，這為女性心律失常的發(fā)生和變化奠定了一定的基礎(chǔ)

    2.1 雌激素的作用：⑴雌激素抑制心肌快鈉通道（INa）的電流內(nèi)流，此從而降低心肌動(dòng)作電位除極最大上升速率Vmax。有研究顯示：雌二醇對(duì)細(xì)胞鈉通道的快速 抑制作用在l-3min內(nèi)即起效，4min后穩(wěn)定，10min內(nèi)未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。⑵雌激素直接作用于ICa-L（L型鈣通道），減少鈣內(nèi)流，并抑制快速延 遲整流鉀通道電流（Ikr）和緩慢延遲整流鉀通道電流（Iks）。⑶抑制內(nèi)向整流鉀電流（Ikl）。

    2.2 孕激素作用：⑴孕激素通過非基因通道調(diào)節(jié)IKs（緩慢延遲整流鉀通道電流）和 ICa-L。在基礎(chǔ)狀態(tài)下增加IKs電流；在交感激活或cAMP增加的情況下，孕激素對(duì)ICa-L電流有抑制作用。對(duì)于先天性或獲得性長QT綜合征，在交 感神經(jīng)興奮狀態(tài)時(shí)，孕激素對(duì)心肌細(xì)胞復(fù)極有保護(hù)作用，縮短復(fù)極時(shí)間，降低QT間期離散度。⑵孕激素對(duì)IKr無明顯作用。

    3.女性心臟電生理的特點(diǎn)

    性別差異所致的臨床表現(xiàn)不同主要與不同性激素導(dǎo)致的生理性機(jī)能不同密切相關(guān)，它影響著機(jī)體多種器官的功能，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)也不例外。在女性激素的作用下，心臟的電生理特征不同于男性。

    3.1 心律偏快

    現(xiàn)有研究顯示女性在5歲以后，平均心律比男性快。成年女性靜息心室率平均高于男性3~5次/分，男女心律差別與年齡因素?zé)o關(guān)。女性不同生理時(shí)期心律也存在 變化，妊娠期心律較快；月經(jīng)周期中，黃體期心律最快，月經(jīng)期心律最慢。 有人認(rèn)為女性的這種心律變化可能與交感神經(jīng)活性的不同有關(guān)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為性激素的變化影響了心律。有研究應(yīng)用阿托品和心得安阻斷交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，控制 了自主神經(jīng)對(duì)心律的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性不論在基礎(chǔ)狀態(tài)下，還是使用心得安、阿托品阻斷自主神經(jīng)后，竇性心律的頻率均慢于女性，這說明即使阻斷了自主神經(jīng) 對(duì)心律的影響，心律的性別差異依然存在，否認(rèn)了自主神經(jīng)是導(dǎo)致女性心律更快的推測。也有研究顯示心律的性別差異隨年齡增長而降低，提示性激素可能是影響心 率的重要原因。但是，心律性別差異的確切機(jī)制目前仍尚不完全不清楚。除此之外，女性的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間也短于男性。

    3.2 QT間期延長

    1920年，Bazett發(fā)現(xiàn)女性QT間期較男性長，在基礎(chǔ)狀態(tài)下，女性QT間期較男性長10-20ms，并且這種差異在月經(jīng)期女性尤為明顯，與之前研究 結(jié)果伊布利特延長月經(jīng)期女性QTc最顯著的報(bào)道相符。國外研究報(bào)道，在健康人群中，兒童期男女QT間期相近，青春期男性QT間期最短，隨著年齡增加，女性 QT間期逐漸延長，50歲以后QT間期的性別差異逐漸消失。在絕經(jīng)期婦女的雌激素替代治療研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)1年以上的激素替代治療后，患者QT間期明顯延 長，這提示女性激素具有延長QT間期的作用。

    女性的QTc延長獨(dú)立于心律的變化，不論心律快慢，女性QTc均大于男性基，這反映了兩性間心肌復(fù)極過程和復(fù)極儲(chǔ)備的差異。這種差異的機(jī)制是雌激素作用于 鈣離子通道和鉀離子通道，抑制快速延遲整流鉀通道電流（Ikr）和緩慢延遲整流鉀通道電流（Iks），雖然減少ICa-L（L型鈣通道）內(nèi)流，但最終結(jié)果 是2相時(shí)程延遲，QT間期延長。

    3.3 QRS波群的振幅及時(shí)程

    有研究表明，女性QRS波群振幅較男性低，時(shí)程較男性短。盡管這些差異最初解釋為女性心臟體積較男性偏小，但是當(dāng)矯正心臟體積及體重后，差異仍存在。而 且，在心室高電壓的患者中，QRS波群的振幅及時(shí)程仍有性別差異。其機(jī)制尚未完全明了，但這一現(xiàn)象值得臨床注意，若沒有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，會(huì)影響到女性心電圖 診斷的準(zhǔn)確性，漏診女性心室高電壓患者。

    3.4 復(fù)極儲(chǔ)備不穩(wěn)定

    正常人群中，不論任何因素引起心律增快時(shí)，都伴隨QT間期的縮短，參與一生理變化的離子流主要是Iks電流，即在心律增快時(shí)，Iks通道大量開放，加速心 肌細(xì)胞的復(fù)極速度，縮短QT間期，這種功能稱作復(fù)極儲(chǔ)備功能。其作用就是在一定的范圍內(nèi)提高心室肌的復(fù)極速度，保障正常有序，持續(xù)時(shí)間適合的心室復(fù)極，使 整體心室的復(fù)極時(shí)間不易過長，減少因復(fù)極延長和過度離散造成的惡性室性心律失常的發(fā)生。

    復(fù)極儲(chǔ)備功能具有性別差異性，其根本原因與性激素對(duì)離子通道的作用不同有關(guān)。睪酮抑制L型Ca電流，激活I(lǐng)ks離子流并促進(jìn)其表達(dá)，因而男性的QT間期較 短。而雌激素卻明顯減弱Iks離子流，故女性的復(fù)極相對(duì)延長，QT間期長于男性，且復(fù)極儲(chǔ)備能力低于男性，容易發(fā)生獲得性QT間期延長，特別是在雌激素水 平較高的生理周期表現(xiàn)更為突出。研究顯示伊布利特誘發(fā)的QTc延長在月經(jīng)期最大，卵泡期次之，而黃體期最小，且與孕激素水平及孕激素與雌激素比值呈負(fù)相 關(guān)。雌激素替代治療可延長絕經(jīng)后婦女的QT間期，但雌激素加孕激素替代治療則對(duì)QT間期無影響。以上研究結(jié)果提示雌激素和孕激素的作用是不同的，女特性激 素水平的波動(dòng)可影響心肌復(fù)極及Tdp的易感性。

    3.5 特殊路徑不應(yīng)期改變

    心勝特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野氏纖維以及可能存在于房室間的附加傳導(dǎo)通路。其中，房室結(jié)常存在快慢兩條徑路，快 徑路的傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長；相反，經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)時(shí)PR間期長，不應(yīng)期短。房室結(jié)雙徑路引發(fā)的折返性心動(dòng)過速中，90％ 為慢快型（慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)鳎?。目前研究顯示，性激素可能增加心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性，并且縮短房室結(jié)慢徑路的有效不應(yīng)期，因而在女性 心動(dòng)過速發(fā)生的頻度較男性高，且不同的生理周期時(shí)頻度不同。