重視青光眼診治中房角檢查的作用
青光眼是全球第二大致盲眼病，約有450萬人因青光眼而失明，而這一數(shù)字在2020年可能上升到1120萬。由于青光眼所導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷不可逆轉(zhuǎn)，因而早期診斷和早期治療是防止青光眼盲的重要途徑。
前房角是眼內(nèi)房水排出的主要途徑，前房角及其鄰近組織的病理改變會導(dǎo)致眼壓升高，發(fā)生青光眼。依據(jù)眼壓升高與房角開放狀態(tài)的關(guān)系，青光眼可以分為開角型青光眼和閉角型青光眼。房角檢查可以了解房角的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，對于青光眼的診斷、病因與發(fā)病機(jī)制的探討、治療方案的選擇、預(yù)后評價等有重要意義。
在我國，原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma,PACG）是最常見的青光眼類型，其在成年人中的患病率為1.4%，為原發(fā)性開角型青光眼的2倍。原發(fā)性閉角型青光眼患者中，65%的人至少一眼失明，對視功能的危害極大。
PACG患者具有窄房角的解剖危險因素，其自然病程可劃分為三個階段：可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure suspect,PACS），指患者具有窄房角或可關(guān)閉房角；原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure,PAC），指PACS患者出現(xiàn)眼壓升高或周邊虹膜前黏連（pe**heral anterior synechiae,PAS）；PACG，指PAC患者伴隨視乳頭特征性改變和視野缺損。由此可以看出，PACG最先出現(xiàn)的臨床體征是房角的關(guān)閉，因此房角檢查在PACG的早期診斷、預(yù)防、治療和隨訪中都具有重要的意義。
PACG患者具有淺前房、窄房角的解剖易患因素。對中央前房深度與PACG患病關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，前房深度在2.1～2.3 mm時，PACG患病率為25%;前房深度在1.5～2.1 mm時，PACG患病率為53.5%;前房深度在<1.5 mm時，PACG患病率為100%。中央前房越淺，發(fā)生PACG的概率越大。臨床上，我們通過裂隙燈檢查，應(yīng)用Van Herick法評價周邊前房深度，可以發(fā)現(xiàn)高危人群。非眼科醫(yī)師通過培訓(xùn)，也能應(yīng)用手電筒側(cè)照法，在人群中篩檢出淺前房的高危人群。這些淺前房的患者是否是青光眼，需要通過測量眼壓、檢查房角、眼底視神經(jīng)和視野來進(jìn)一步明確診斷。其中，房角檢查至關(guān)重要，因為處于臨床前期的患者可能僅為PACS或PAS，除房角檢查外的其他檢查結(jié)果可能均在正常范圍。因此，房角檢查成為早期診斷的關(guān)鍵。
對于已出現(xiàn)眼壓升高、視神經(jīng)杯盤比擴(kuò)大伴隨視野缺損而確診青光眼的患者，房角檢查是明確青光眼病因、制訂治療方案的重要依據(jù)。如果慢性閉角型青光眼患者因為沒有進(jìn)行房角檢查，當(dāng)做原發(fā)性開角型青光眼治療，可能治療初期在抗青光眼藥物的干預(yù)下，眼壓可以控制在正常范圍。但是由于房角黏連，關(guān)閉的進(jìn)程沒有得到控制，暫時的眼壓正常恰恰掩蓋了病情不斷發(fā)展的真相，最終患者發(fā)生廣泛房角關(guān)閉，眼壓失控。即使對于PACG急性發(fā)作的患者，雖然已有足夠的臨床體征支持房角關(guān)閉的存在，但是包括眼壓、角膜水腫情況、瞳孔改變、虹膜萎縮等在內(nèi)的眼前段體征與房角黏連關(guān)閉的程度之間并不具有明顯相關(guān)性，因此在確定其治療方案時仍應(yīng)參考房角的檢查情況來選擇適宜的手術(shù)方式。
在青光眼的治療隨訪中，復(fù)查房角的變化也是很有必要的。從PACS發(fā)展到PAC的五年發(fā)病率可達(dá)22%;青光眼急性發(fā)作眼在激光虹膜周切術(shù)后，超過一半的患眼需要聯(lián)合使用抗青光眼藥物或行濾過手術(shù)治療；經(jīng)過6年的隨訪，1/5的急性青光眼患眼致盲。評估病情的發(fā)展變化，房角檢查是必不可少的。
臨床常用的房角檢查方法主要有三種：前房角鏡，超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy,UBM），前節(jié)相干光斷層掃描技術(shù)（anterior segment optical coherence tomography,OCT）。
前房角鏡檢查是臨床房角檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。由于發(fā)自虹膜角膜連接處的光線發(fā)生向內(nèi)的全反射，因而在正常人眼中，無法直接觀察到房角結(jié)構(gòu)。因此誕生了房角鏡，房角鏡分為直接房角鏡和間接房角鏡。以Koeppe房角鏡為代表的直接房角鏡，主要用于全麻下兒童的檢查和手術(shù)中使用，受檢者取平臥位。而以Goldmann為代表的間接房角鏡，利用鏡面反射將房角圖像呈現(xiàn)，并聯(lián)合使用裂隙燈使圖像放大、分辨度提高，適于臨床常規(guī)檢查，患者取坐位。
2005年全國青光眼會議期間的調(diào)查顯示，只有19%的參會者在閉角型青光眼診斷中將前房角鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)的檢查手段。我們在臨床實踐中，大多數(shù)的眼科醫(yī)師在青光眼診治中并不常規(guī)檢查前房角鏡。究其原因，可能與前房角鏡檢查的培訓(xùn)需要更多實踐的積累，同時操作也需要花費(fèi)醫(yī)師較多的時間有關(guān)。
青光眼診治中房角檢查首先要回答的問題就是房角是否會發(fā)生關(guān)閉。下面的檢查方法通常可以幫助回答這個問題：
（1）暗光線下靜態(tài)的房角檢查：在暗室中，使用弱光、不照亮瞳孔區(qū)的短光帶，檢查可見的房角結(jié)構(gòu)，用于判定房角是否可關(guān)閉。
（2）動態(tài)操作下的房角檢查：通過改變光照強(qiáng)度、改變注視方向、加壓鞏膜等方法，觀察可見的房角結(jié)構(gòu)情況，判定房角是否已發(fā)生黏連關(guān)閉。
（3）藥物作用下的房角檢查：對于少數(shù)動態(tài)操作下難以壓開的房角，在應(yīng)用縮瞳藥后，再行前房角鏡檢查，明確有無房角黏連關(guān)閉。
房角檢查的結(jié)果可以根據(jù)房角的寬窄、可關(guān)閉性、入射角的寬窄、色素的輕重等按照房角分類系統(tǒng)記錄。三種最基本的分類法是Scheie，Shaffer和Spaeth分類法。前房角鏡檢查是一項重要但比較難以掌握的技術(shù)。一般認(rèn)為，檢查者需要具有相當(dāng)數(shù)量的前房角鏡檢查經(jīng)驗后，才能很好地掌握房角的解剖結(jié)構(gòu)，并判斷房角的關(guān)閉。
雖然前房角鏡檢查是目前評估房角結(jié)構(gòu)的主要參考標(biāo)準(zhǔn)，但是亦有一定的局限性：首先作為一項主觀檢查，結(jié)果的判定與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有關(guān)；其次由于前房角鏡直接接觸患者的眼睛，而且光線的照明可能引起瞳孔的變化，這些都可能會干擾檢查結(jié)果?，F(xiàn)在，眼科醫(yī)師開始更多地依賴于其他房角檢查技術(shù)。
UBM是應(yīng)用高頻超聲獲得眼前節(jié)實時圖像的一種非侵入性的檢查方法。除了傳統(tǒng)光學(xué)方法能觀察到的角膜、虹膜、鞏膜等結(jié)構(gòu)，它還能清晰地顯示后房、虹膜與晶體的關(guān)系、虹膜附著點、睫狀體、懸韌帶等以前難以觀察到的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，使我們對許多眼病尤其是青光眼的發(fā)病機(jī)制有了更全面系統(tǒng)的了解。UBM采集的圖像還可以進(jìn)行定性和定量的分析，成為青光眼診治的重要手段。
依據(jù)UBM對房角結(jié)構(gòu)提供的新證據(jù)，關(guān)于閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制的研究有了重要的進(jìn)步。大家認(rèn)識到在PACG患者中，除了瞳孔阻滯這一熟知的發(fā)病機(jī)制，還存在非瞳孔阻滯的發(fā)病因素，包括虹膜根部附著點位置、周邊虹膜肥厚、睫狀體前位等。在大多數(shù)的患者中這些不同的機(jī)制常常共存。因此，UBM檢查為臨床每一例患者發(fā)病機(jī)制的闡明提供了依據(jù)，并為治療方法的選擇提供了有力支持。更由于超聲的檢查方法不需要光線的照明，使暗室下房角的檢查成為可能，使更多房角相貼關(guān)閉得以發(fā)現(xiàn)。有關(guān)UBM檢查中虹膜厚度、虹膜膨隆程度、虹膜根部附著位置、睫狀體大小和位置定性分類方法的提出，將進(jìn)一步方便臨床對患者房角形態(tài)的分類和交流，為臨床診療路徑的完善提供重要支持。隨著UBM的出現(xiàn)，我們對房角的認(rèn)識、對房角關(guān)閉的認(rèn)識、對閉角型青光眼的認(rèn)識有了質(zhì)的飛躍。
OCT是繼UBM之后又一新的房角檢查技術(shù)。它利用激光掃描獲得類似超聲的圖像，完全不接觸患者的眼睛，采取坐位檢查。新型的前節(jié)OCT分辨率甚至可以達(dá)到5 μm，可以清晰地顯示鞏膜突。但是后房的結(jié)構(gòu)因為虹膜色素上皮減弱了OCT的光線還是不能清晰地呈現(xiàn)。因此OCT對房角關(guān)閉機(jī)制的提示要大大弱于UBM。當(dāng)然鑒于它的非接觸性，對于術(shù)后患者的早期隨訪有它獨(dú)特的優(yōu)勢。
總之，在青光眼的診治中，房角檢查是不可或缺的一項重要檢查。包括前房角鏡、UBM和前節(jié)OCT在內(nèi)的房角檢查技術(shù)為我們提供了房角解剖的詳盡信息，是青光眼臨床診治的重要依據(jù)。（中華臨床醫(yī)師雜志 2012年8月16期 鄒燕紅，劉熙樸)
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