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    張?jiān)迄i主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)專家，首屆上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)、上海市中醫(yī)藥研究院專家委員會(huì)委員，上海市防止傳染性非典型肺炎中醫(yī)藥科研協(xié)作組專家，上海市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急專家組成員。張師從事臨床、教學(xué)、科研、文獻(xiàn)逾半個(gè)世紀(jì)。他崇經(jīng)典，重臨床，精辨證，多年來(lái)成功搶救了很多危重癥患者。他立法用藥，時(shí)而溫法，時(shí)而下法，或補(bǔ)中寓攻，或寒熱并用，有膽有識(shí)，不失時(shí)機(jī)，始終遵循辨證論治為要旨，茲舉隅如下。

    案一：肺源性心臟病慢性心衰

    曾某，男，55歲。

    心悸氣急，呼吸困難加劇住院半月余，邀張師會(huì)診?；颊哂写⑿灾夤苎撞∈?年，近半月精神萎頓懶言，心慌不安，身汗如油，氣急抬肩，端坐呼吸，口唇紫紺，下肢浮腫，四肢清冷，晨起反熱而煩，前數(shù)日下利，日有4～5次。檢查：頸靜脈怒張，兩肺呼吸音低伴有濕性啰音，心臟向兩邊稍擴(kuò)大，兩下肢明顯凹陷性水腫。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速，右心房增大（肺型P波），頻發(fā)室性早搏，心肌損害。舌質(zhì)紫，舌苔薄白。脈細(xì)數(shù)不勻而促。西醫(yī)診斷：肺源性心臟??；慢性心衰。中醫(yī)診斷：肺脹；心絕。辨證分析：陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)氣欲脫。治擬回陽(yáng)救逆，益氣固脫。處方用藥：制附子30g（先煎），干姜10g，茯苓30g，黨參30g， 白術(shù)10g，代赭石15g（先煎）。每日1劑。

    隨訪：服藥6劑后，精神轉(zhuǎn)佳，氣急較平，能坐臥自如。仍以此方加減。8月25日癥狀控制，病情穩(wěn)定而出院。

    按：此為寒厥之證，用回陽(yáng)固脫之法。《傷寒論》第69條：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”今下利后復(fù)有汗，四肢清冷，晨起煩躁，脈細(xì)而促，此為陰陽(yáng)兩虛，心陽(yáng)不振，陽(yáng)氣欲脫，故用茯苓四逆湯回陽(yáng)與復(fù)陰兼顧，加代赭石者，取參赭鎮(zhèn)氣湯之意。一救垂危之陽(yáng)，一鎮(zhèn)將脫之氣，兩者合用而獲效。

    案二：風(fēng)濕性心臟病心衰并發(fā)腎衰

    胡某，女，51歲。

    浮腫加重，氣促，不能平臥半月余。1965年診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，近半個(gè)月來(lái)浮腫加重，已5天無(wú)尿，腹脹難忍，腹水日增，神情淡漠，呼吸急促，端坐呼吸，晝夜不能臥床，扶坐床邊，呻吟不已，口唇指趾紫紺，心悸，煩躁不安，四肢不溫。檢查：腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝肋下5cm，劍突下7cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，兩下肢明顯凹陷性水腫。心電圖提示：心房纖顫。5月5日檢查非蛋白氮45.7mmol/L，肌酐208.6μmol/L。舌質(zhì)暗紅，苔少。脈沉細(xì)而散。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，心房纖顫，心力衰竭Ⅲ級(jí)，并發(fā)腎衰。中醫(yī)診斷：心絕，腎絕。辨證分析：心腎陽(yáng)衰，水邪泛濫，脈絡(luò)瘀阻，陽(yáng)氣欲絕。治療原則：溫陽(yáng)逐水，理氣化瘀，攻補(bǔ)兼施，中西同治。處方用藥：制附子90g（先煎），肉桂15g，葶藶子10g（包），黑白丑15g，黃芪50g，木香10g，大腹皮20g，益母草30g，丹參50g，茅根50g，白術(shù)15g，砂仁10g（后下），桃仁10g，五加皮15g，茯苓60g，紅棗5枚。每日1劑。原西醫(yī)抗菌、利尿、強(qiáng)心藥物繼續(xù)使用治療。

    隨訪：服中藥后，解出小便200～300ml，但腹仍脹滿，脈仍沉細(xì)而散，小便澀而不暢，5月7日處方，于前方中加吉林紅參15g，以扶正益氣固脫；加石韋20g，琥珀末6g，以通利水道。

    5月9日，近2天日尿量約200ml，胸悶，腹脹，舌質(zhì)暗紅，苔少，肝臟瘀血明顯，故加地鱉蟲10g以活血軟堅(jiān)。

    5月16日，日尿量增為500ml，水腫有好轉(zhuǎn)，制附子劑量逐步減少。

    5月23日化驗(yàn)：血非蛋白氮28.6 mmol/L，肌酐176.5 μmol/L。上方加減，連服17劑后，下肢浮腫消失，每日尿量約700ml，精神轉(zhuǎn)佳，食欲增進(jìn)，已脫險(xiǎn)境。

    按：水腫與心、肺、脾、腎諸臟功能障礙有關(guān)。風(fēng)心病后期，可見(jiàn)心力衰竭，嚴(yán)重者可延及腎衰。中醫(yī)認(rèn)為：多屬陽(yáng)氣衰微，水濕泛濫，氣機(jī)升降失常，癥見(jiàn)全身浮腫，胸腹痞滿，呼吸急促，小便不利，為本虛標(biāo)實(shí)之證，急予扶正兼祛邪，溫陽(yáng)與逐水并用，挽生命于頃刻。本案為絕病類的心絕、腎絕。“絕”乃體內(nèi)精氣、真陽(yáng)、陰血等消耗殆盡，臟腑及其所司之功能已完全衰竭所致。古人曾將其具體歸納為“五絕”。今心腎陽(yáng)虛，水邪泛濫，犯肺及脾，肝脈瘀阻，心腎陽(yáng)氣將絕，非用大劑不能挽回其臨絕之境，用心衰合劑（張?jiān)迄i經(jīng)驗(yàn)方，由葶藶子、黃芪、桑白皮、車前子、丹參、五加皮組成）加減治之。急予附子、肉桂溫心腎之陽(yáng)；葶藶子、大棗以瀉肺逐水；黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾利水；黑白丑、五加皮、大腹皮逐水消脹；木香、砂仁調(diào)暢氣機(jī)；桃仁、丹參、益母草化瘀利水。本方攻補(bǔ)兼施，扶正不礙邪，攻邪不傷正，扶正以溫陽(yáng)為先，祛邪以逐水為主，兩者并行而不悖，各司其道而奏效。

    案三：急性胰腺炎

    李某，女，48歲。

    患者2周前因腹痛血淀粉酶升高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按胰腺炎治療，癥狀一度緩解。2天前因飲食不慎，脘腹痛痛又起，腹?jié)M痛拒按，且伴發(fā)熱，體溫38℃，大便偏干，日行1次。血淀粉酶升高為1157IU/L（正常﹤500IU/L）。舌質(zhì)偏紅，苔淡黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胰腺炎。中醫(yī)診斷：腹痛。辨證分析：濕熱壅滯中焦，氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)升降失調(diào)。治療原則：清熱化濕，理氣攻下，活血止痛，調(diào)理氣機(jī)。處方用藥：柴胡10g，黃芩20g，白芍20g，枳殼20g，姜半夏10g，生大黃（后下）12g，連翹30g，敗醬草30g，蒲公英30g，生苡仁20g，延胡索20g，郁金15g，丹參15g，當(dāng)歸10g。

    隨訪：服藥1周，患者因自覺(jué)療效明顯，故自行續(xù)藥1周。二診來(lái)訴，腹痛已完全消失，僅在大便前稍感脘腹作脹，大便干稀不調(diào)，便后則緩。效不更方，于前方僅加佩蘭15g，枳殼增至30g，大黃增至18g（后下），繼續(xù)服14劑，于9月20日復(fù)查血淀粉酶正常。諸癥由此而除。

    按：胰腺炎常因飲食不節(jié)，情志不暢，特別是嗜食肥甘，醇酒厚味，生冷不潔，或外感風(fēng)寒濕邪等誘發(fā)，常導(dǎo)致肝膽、脾胃功能紊亂，氣機(jī)升降失調(diào)，升清降濁功能障礙，濕熱壅滯中焦，氣血運(yùn)行受阻，瘀郁不通，不通則痛。本案用藥乃取大柴胡湯加減而成?？肌督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩”，第136條“熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者”，第138條“心中痞硬”等，與胰腺炎所致癥狀頗似。今加連翹、敗醬草、蒲公英、生苡仁，加強(qiáng)清熱化濕之力；增延胡索、郁金、丹參，理氣活血，調(diào)暢氣血之運(yùn)行，取通則不痛之義。

    以上三則均為張?jiān)迄i老師多年之前成功搶救危重癥的病案。張師熟讀經(jīng)典著作，善用經(jīng)方，辨證用藥精到，認(rèn)為危重癥要全面分析病情，探索疾病原委，詳審病機(jī)變化，認(rèn)真細(xì)致辨證，大膽果斷用藥，這是搶救中的關(guān)鍵所在。他靈活運(yùn)用經(jīng)方，更對(duì)中藥的使用有較深的體會(huì)，曾述先賢吳佩衡在《醫(yī)藥簡(jiǎn)述》中說(shuō)：中藥十大“主帥”，一附子，二干姜，三肉桂，四麻黃，五桂枝，六細(xì)辛，七石膏，八大黃，九芒硝，十黃連。張師認(rèn)為：“吳老很有見(jiàn)地，但定為主帥似嫌多矣。”明·張景岳在《本草正》指出，以人參、附子、熟地、大黃為藥中四維。至于四維之說(shuō)，緣于《管子》稱：禮義廉恥為國(guó)之四維，言其重要，藥中四維，亦重要之義。張師認(rèn)為：從搶救危重病人而言，應(yīng)以人參、附子、大黃、石膏為主，可稱為四大元帥，亦可稱為新藥中四維。懂得如何使用人參、附子、大黃、石膏最為重要。

    案一寒厥之證，非大溫之劑，不能還陰陽(yáng)于頃刻，故用四逆以回陽(yáng)，方中用附子達(dá)30g，而案二中附子更是達(dá)到90g，劑量極大，用于鼓動(dòng)人之陽(yáng)氣，張師認(rèn)為，附子雖大辛大熱大毒，但稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，通行全身十二經(jīng)脈，驅(qū)除陰邪，回陽(yáng)救逆，確有主帥之力，他對(duì)其臨床應(yīng)用指征歸納為主要指征和參考指征，故應(yīng)用自如。案二中還用吉林紅參15g與大劑附子相伍，益氣溫陽(yáng)固脫，力挽危癥。案三根據(jù)“所謂五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實(shí)；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”的理論，處方中使用大黃，起到了通利六腑的作用，大黃主通利泄?jié)M，攻逐邪毒，能下一切癥瘕積聚，去陳垢而安五臟，猶如勘亂擒賊而平天下，故有將軍之稱，凡癥見(jiàn)大便秘結(jié)，腹脹滿痛，脈實(shí)，舌苔黃，張師必定要使用大黃。他認(rèn)為大黃攻下既要得其時(shí)，還要得其法。得其時(shí)，謂不宜失下，不宜妄下；得其法，謂審證候之緩急，度邪正之虛實(shí)。邪實(shí)而正不虛者，可用攻下，邪實(shí)而正虛者，宜扶正攻下并舉。劑量由小到大，但亦有極量，遵循果斷與謹(jǐn)慎相結(jié)合的原則，張師最大劑量曾用至50g。至于石膏，乃白虎湯之主藥，曾用于治療乙型腦炎療效顯著，張師還用石膏與麻黃、杏仁配伍，用于熱壅于肺，肺氣上逆，熱渴咳喘的肺炎患者，也有病之后期而陽(yáng)虛者，應(yīng)用麻杏石甘湯加附子而取效。張師的這些臨床經(jīng)驗(yàn)是非常寶貴的，同時(shí)這些案例的成功治療，也說(shuō)明中醫(yī)參與治療急危重癥有光明的前景。