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硬膜外腔血管畸形一例

2012-09-14 16:03 閱讀:2118 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 患者,男,46歲。因左下肢開放性骨折入院,診斷脛腓骨骨折,頭面部軟組織傷,肋骨骨折。擬于硬膜外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前神志清,否認心肺腦疾病史、過敏史及家族性遺傳疾病史。心電圖、化驗室檢查無異常。

    病例簡介

    患者,男,46歲,體重約70kg。因左下肢開放性骨折入院,診斷脛腓骨骨折,頭面部軟組織傷,肋骨骨折。擬于硬膜外麻醉下行脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前神志清,否認心肺腦疾病史、過敏史及家族性遺傳疾病史。心電圖、化驗室檢查無異常。入室前30min肌注魯米那鈉0.1g,阿托品0.5mg。入室后T 37.2℃,HR 90bpm,BP 132/86mmHg,SpO2 96%,開放V通路,快速補液,同時監(jiān)測ECG、NIBP、SpO2,患者取左側(cè)臥位,于L2~3間隙行硬膜外穿刺,成功后置管3cm,發(fā)現(xiàn)有新鮮血液流出,同時將穿刺針與導管同時拔出,改換L1~2間隙重新穿刺,成功后置管3cm,發(fā)現(xiàn)又有新鮮血液流出,用鹽水經(jīng)導管反復沖洗后仍有血性液體流出,拔出穿刺針與導管,請示上級醫(yī)師,上級醫(yī)師重新消毒后改L3~4間隙穿刺,穿刺順利,置管后仍有新鮮血液流出,調(diào)節(jié)穿刺方向置管深度,反復沖洗后仍無明顯改善。遂放棄硬膜外麻醉,改用全身麻醉,麻醉平穩(wěn),手術(shù)順利。術(shù)畢待患者神志恢復后拔除氣管導管,送往監(jiān)護室,囑咐密切觀察患者下肢感覺、運動及神經(jīng)反射。術(shù)后患者下肢感覺、運動、反射均無任何異常,3天后行磁共振檢查,發(fā)現(xiàn)患者自L1平面以下硬膜外腔迂曲低信號陰影,考慮為硬膜外腔血管畸形,20天后痊愈出院。

    病例討論

    硬膜外腔作為一個潛在腔隙,充滿結(jié)締組織、靜脈、神經(jīng)根等,當腹腔壓力長期增大時,可造成硬膜外腔血管充盈迂曲,如妊娠、腹腔巨大腫瘤等,行椎管內(nèi)麻醉時操作應輕柔、仔細,以免傷及血管,當患者凝血功能正常時,一般不會造成大的血腫而造成截癱,該患者腹腔壓力正常,無硬膜外血管充盈迂曲的誘因,三個間隙穿刺置管時雖然已經(jīng)輕柔仔細,但仍有血液流出,考慮硬膜外腔血管畸形可能性大,后經(jīng)磁共振檢查證實,雖然未造成什么后果,但給臨床敲響了警鐘,提供了經(jīng)驗。首先硬膜外腔變異較大,作為一個潛在腔隙,雖然充滿結(jié)締組織、神經(jīng)、血管等,但因年齡、性別、個體差異等因素,深淺不一。本院近年CT證實硬膜外腔深度深者可達0.8cm,淺者僅有0.1cm。對于淺者穿刺時稍有不慎,即可能穿透硬脊膜,重者損傷脊髓神經(jīng),輕者造成全脊麻,導致患者呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定。另外,硬膜外腔可能有血管畸形、畸胎瘤或者其他腫瘤。曾有報道硬膜外穿刺時有血性渾濁液體流出,后經(jīng)磁共振證實為畸胎瘤,本例多間隙穿刺成功置管后有血液流出,后經(jīng)磁共振證實為血管瘤。綜上所述,當硬膜外穿刺時有不明液體流出或經(jīng)兩個間隙穿刺有血液流出時,應放棄硬膜外麻醉,改用其他麻醉方法或擇期另行手術(shù),檢查硬膜外腔是否正常,以免盲目穿刺造成惡果。(Chinese Journal of Current Clinical Medicine修冬云,王 靜)


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