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    動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是急性卒中事件，對神經(jīng)系統(tǒng)及全身多個系統(tǒng)均有損害。鑒于出血本身和早期再出血、腦積水的風(fēng)險將產(chǎn)生重要影響，SAH 患者通常于監(jiān)護(hù)室經(jīng)多學(xué)科合作（神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入放射學(xué)以及神經(jīng)麻醉學(xué)）救治。

    目前對aSAH 患者管理的相關(guān)指南，多關(guān)注于危險因素、預(yù)防、自然史以及再出血的預(yù)防，對患者的重癥監(jiān)護(hù)管理方面涉及較少。為此，美國神經(jīng)重癥學(xué)會組織了國際化的多學(xué)科共識會議，通過GRADE 系統(tǒng)對文獻(xiàn)的回顧，由評審組進(jìn)行公正的評論。該指南不僅強調(diào)數(shù)據(jù)資料的質(zhì)量，同時也強調(diào)臨床實踐的可操作性，著重為臨床醫(yī)生提供對aSAH 患者日常管理中所面臨問題的指導(dǎo)和建議。

    一 積極監(jiān)測和干預(yù)遲發(fā)性腦缺血

    什么是遲發(fā)性腦缺血（DCI）？ 遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化（DIND） 的病因是什么？ 什么是血管痙攣？aSAH 臨床研究應(yīng)采用何種結(jié)局評價方式？

    遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化（DIND）包括臨床上可判斷到的aSAH 患者初步穩(wěn)定后的神經(jīng)系統(tǒng)惡化，但不包括動脈瘤再次破裂后進(jìn)一步出血所致的惡化。血管痙攣定義為由影像學(xué)檢查或超聲發(fā)現(xiàn)的aSAH 后的動脈狹窄。血管狹窄導(dǎo)致腦血流量和氧供減少，可能引起腦缺血或梗死。

    DCI是一個寬泛的概念，適用于任何由長時間缺血（超過1 h）導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化（如偏癱、失語、意識障礙），且不能尤其他影像學(xué)、電生理或化驗結(jié)果顯示的異常情況來解釋。

    SAH后常發(fā)生DIND，常見原因包括DCI、腦積水、腦水腫、發(fā)熱、抽搐和電解質(zhì)紊亂。雖然目前難以確定特定患者在特定時間點最容易產(chǎn)生哪種情況，但這些潛在的不良事件可能對死亡率和長期的預(yù)后有著重要影響。

    二 推薦干預(yù)方法

    ★ DSA 是診斷大動脈血管痙攣的“金標(biāo)準(zhǔn)”（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ TCD 監(jiān)測大動脈血管痙攣的敏感性差別較大。一般認(rèn)為平均血流速度<120 cm/s 提示無血管痙攣，>200 cm/s 和（或）MCA/ICA 比值>6 存在血管痙攣（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 高質(zhì)量的CTA 可以用于篩查血管痙攣，從而減少DSA 的使用（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ CTP 的MTT>6.4 s 和CTA 異?？梢灶A(yù)測DCI（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 腦電圖、腦組織氧合（PbtO2）、CMD 等可以用于DCI 生理學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果的分析應(yīng)當(dāng)考慮生理學(xué)數(shù)據(jù)的局限性。目前尚不清楚這些結(jié)果的單獨分析和作為多模式監(jiān)測下的一部分的價值（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    三 推薦干預(yù)時機

    ★ 高?；颊呷绻R床高度提示DCI，CTA/CTP 或者DSA 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血管痙攣或者DCI，就應(yīng)該啟動藥物治療（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 不明原因的神經(jīng)功能惡化，如果擬行血管內(nèi)治療，應(yīng)該盡早DSA 檢查（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 鎮(zhèn)靜或者分級不良的aSAH 者，往往難以發(fā)現(xiàn)臨床惡化，這時可以選擇TCD、持續(xù)腦電圖、PbtO2 和（或）CMD 監(jiān)測血管痙攣和DCI（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 選擇性進(jìn)行CTP/CTA 或DSA 可以提供額外的信息（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    四 血管內(nèi)治療

    什么是DCI 患者的血管內(nèi)治療，應(yīng)何時進(jìn)行？

    定義血管內(nèi)治療的最佳時機和方法是復(fù)雜的。理想情況下， 血管內(nèi)介入治療應(yīng)在永久性缺血損傷前完成，此時患者僅有相關(guān)的血管痙攣，并應(yīng)使用有創(chuàng)性和風(fēng)險最低的治療方法。

    指南推薦
    ★ 常規(guī)預(yù)防性使用血管成形術(shù)（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 血管痙攣相關(guān)DCI 者可以動脈內(nèi)給予血管擴(kuò)張藥物和（或）血管成形術(shù)（中質(zhì)量證據(jù)， 強烈推薦）；
    ★ 對于存在缺血癥狀而無法耐受內(nèi)科治療者，可以選擇血管內(nèi)治療，但是目前還不清楚其時機和必要條件。確切的治療時機是受多種因素影響的，如血液動力學(xué)治療效果、患者耐受能力、既往血管狹窄證據(jù)以及患者或家屬意愿（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。

    五 血液動力學(xué)管理

    DCI 治療中，高容量治療與等容量相比似乎不能提供任何獲益。前瞻性觀察性研究提示，升壓治療患者偶測血壓（CBP）的升高并不依賴容量狀態(tài)。高容量治療因血液稀釋可導(dǎo)致CBP 上升，歸咎于動脈血氧含量下降、腦整體氧供減少。此外，容量治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高。

    升壓治療最常用的藥物有苯福林和去甲腎上腺素，少部分應(yīng)用多巴胺。目標(biāo)血壓的定義有兩種方法。大約有一半人采用預(yù)定值而另一些人根據(jù)基線血壓的增長率。血壓目標(biāo)應(yīng)根據(jù)每個患者對血壓升高初始反應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整。在實現(xiàn)目標(biāo)血壓需要非常高劑量的升壓藥物的情況下，垂體加壓素被認(rèn)為非常有用，尼莫地平的降壓效果也被關(guān)注。

    1.血容量
    （1）維持正常血容量，而不是誘導(dǎo)高血容量（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；（2）其他治療措施實施前，可以考慮輸入鹽水以增加缺血區(qū)域的腦血容量（中質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    2.血壓
    （1）臨床懷疑DCI 者，應(yīng)該進(jìn)行誘導(dǎo)性高血壓試驗（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；（2）選擇何種血管升壓藥物應(yīng)該基于該藥物的藥理學(xué)特性（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；（3）誘導(dǎo)性高血壓試驗應(yīng)當(dāng)遵循逐漸升高的原則，同時評估不同微管相關(guān)蛋白質(zhì)水平的神經(jīng)功能，以選擇合理的血壓水平（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。如果使用尼莫地平過程中出現(xiàn)低血壓，應(yīng)該調(diào)整用藥的時間間隔，降低使用劑量；如果出現(xiàn)持續(xù)性低血壓應(yīng)該停止使用尼莫地平（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。

    3.藥物干預(yù)
    （1）β2 受體激動劑如多巴酚丁胺可以降低平均動脈壓（MAP），這時需要增加升壓藥物的劑量（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；（2）如果升壓治療不能改善DCI，可考慮試驗性使用正性肌力藥（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；（3）機械性增加心輸出量和動脈血流量（如主動脈球囊反搏）也是有效的（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    4.血液稀釋
    除非合并紅細(xì)胞增多癥，否則不推薦進(jìn)行血液稀釋治療（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。

    5.動脈瘤未處理
    （1）如果未處理的動脈瘤非此次aSAH 的責(zé)任動脈瘤，它并不影響患者的血液動力學(xué)管理（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；（2）未處理動脈瘤合并DCI 時，可以考慮謹(jǐn)慎升壓治療改善腦灌注，但要平衡風(fēng)險和利益（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。

    六 預(yù)防再出血，合理制定抗纖溶策略

    對于等待處理破裂動脈瘤期間的患者，有無減少再出血發(fā)生的醫(yī)療措施？對于這些患者，有沒有正在研究中的可減少再出血發(fā)生的方法？嚴(yán)格降壓措施能否降低這些患者的再出血風(fēng)險？

    大量研究表明，抗纖溶治療可顯著降低急性期再出血風(fēng)險，但不能降低3 個月內(nèi)死亡或嚴(yán)重殘疾比例，再出血減少帶來的獲益被抗纖溶治療造成的腦缺血所抵消。

    指南推薦
    ★ 如果可能和允許，應(yīng)盡早進(jìn)行動脈瘤修復(fù)手術(shù)以預(yù)防再出血（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 延遲（癥狀發(fā)作48 h 后）或者延長（>3 d）抗纖溶治療會增加治療的不良反應(yīng)，因此時再出血的風(fēng)險已經(jīng)顯著降低，應(yīng)當(dāng)避免使用抗纖溶治療（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 存在血栓危險因素的患者，抗纖溶治療為相對禁忌證（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 抗纖溶治療時應(yīng)該密切篩查下肢深靜脈血栓（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 動脈瘤未經(jīng)處理前，應(yīng)該治療過度升高的血壓。平均動脈壓<110 mmHg，無需處理。既往高血壓患者，應(yīng)該把其平時的基礎(chǔ)血壓作為控制目標(biāo)，避免低血壓（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 動脈瘤修復(fù)前應(yīng)盡早開始短療程抗纖溶治療。診斷后立即使用，持續(xù)到動脈瘤修復(fù)手術(shù)前或者癥狀發(fā)作后72 h（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 血管內(nèi)治療動脈瘤之前2 h，應(yīng)該停止使用抗纖溶治療（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 當(dāng)高質(zhì)量心臟血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）都可進(jìn)行的話，如果沒有計劃進(jìn)行血管內(nèi)治療，優(yōu)先選擇CTA（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    管理動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血， 除了要預(yù)防再出血、防止遲發(fā)性腦缺血和血管痙攣等并發(fā)癥之外， 還應(yīng)及時進(jìn)行抗癲癇治療，通過容量管理、系統(tǒng)化防止及其他輔助措施救治患者、改善預(yù)后。

    七 預(yù)防性抗癲癇

    aSAH 后驚厥性和非驚厥性發(fā)作的發(fā)病率和影響是什么？預(yù)防性抗癲癇治療能否降低發(fā)生率？

    指南推薦
    ★ 發(fā)生aSAH 后，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用苯妥英鈉（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 癥狀不能改善或者病因不明的神經(jīng)功能惡化的不良分級aSAH患者，應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)腦電圖監(jiān)測（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 如果預(yù)防性使用抗癲癇藥物，應(yīng)為3 ～ 7 d 短療程（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 存在癲癇發(fā)作的患者，抗癲癇治療的療程應(yīng)該參考當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療實踐（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 可以考慮使用其他預(yù)防性抗癲癇藥物（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）

    八 綜合管理血容量及循環(huán)系統(tǒng)

    1.平衡容量

    監(jiān)測體液平衡和中心靜脈壓（CVP）的作用是什么？如何評估血容量？無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測有作用嗎？肺動脈導(dǎo)管有作用嗎？ SAH 患者是否需要預(yù)防性擴(kuò)容治療？

    指南推薦
    ★ 血容量管理的目標(biāo)為維持正常容量，不應(yīng)實施預(yù)防性高容量治療，相反預(yù)防性高容量治療可能是有害的（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 不推薦僅根據(jù)CVP 結(jié)果管理患者的液體平衡（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 肺動脈導(dǎo)管增加相關(guān)風(fēng)險，缺少臨床獲益的證據(jù)，故不推薦常規(guī)肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 監(jiān)測血容量是可以獲益的（中質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 液體平衡管理應(yīng)該基于血容量狀態(tài)，無論無創(chuàng)還是有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)都無法超越臨床評估（中質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 等張的晶體液是容量替代治療的首選（中質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）；
    ★ 持續(xù)液體負(fù)平衡者，可以考慮使用氟氫可的松或者氫可的松（中質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    2.監(jiān)測和防止心肺并發(fā)癥

    指南推薦
    ★ 存在肺水腫或者肺損傷者，目標(biāo)性治療應(yīng)該包括避免過多的液體攝入，同時審慎使用利尿劑以維持液體平衡（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 標(biāo)準(zhǔn)化的心衰治療流程應(yīng)該兼顧腦灌注壓（CPP）和MAP，維持適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 應(yīng)該進(jìn)行心肌酶、心電圖和超聲心動圖檢查，特別是存在心功能障礙的患者（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 血液動力學(xué)不穩(wěn)定或者心功能障礙者，應(yīng)該監(jiān)測心輸出量（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。

    3.發(fā)熱管理

    指南推薦
    ★ 應(yīng)定期頻繁監(jiān)測體溫，積極尋找并治療感染（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 應(yīng)監(jiān)測并治療寒顫（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 存在DCI 風(fēng)險時，應(yīng)該控制發(fā)熱，如缺血的風(fēng)險越高者體溫控制的強度就應(yīng)越大（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 雖然大部分退熱藥物效果不佳，但仍是一線治療措施（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 體表降溫或者血管內(nèi)降溫更加有效，當(dāng)藥物治療失敗時應(yīng)考慮（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 用上述方法時應(yīng)該密切注意患者皮膚損傷和靜脈血栓形成（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。

    4.血糖管理

    指南推薦
    ★ 避免低血糖（<4.44 mmol/L）（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 血糖應(yīng)維持在11.1 mmol/L 以內(nèi)（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 如果進(jìn)行過微透析監(jiān)測，應(yīng)避免腦低糖（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    5.預(yù)防深靜脈血栓

    指南推薦
    ★ 所有aSAH 患者都應(yīng)該進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 所有aSAH 患者都應(yīng)該常規(guī)使用感應(yīng)性抗血栓泵預(yù)防DVT（高質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 開顱術(shù)24 h 后，應(yīng)該給予普通肝素預(yù)防血栓（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 開顱術(shù)前24 h 和術(shù)后24 h 應(yīng)該停用普通肝素和低分子肝素（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ 未處理的動脈瘤或者需要外科手術(shù)者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素治療（低質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）；
    ★ DVT 的預(yù)防止療療程還不確定，應(yīng)該根據(jù)患者活動能力進(jìn)行調(diào)整（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。

    6.其他輔助治療建議

    ★糾正低鈉血癥：治療低鈉血癥時，不推薦限制液體的攝入；早期給予氫化可的松或者氟氫可的松可以防止尿鈉的過度排出，防止低鈉血癥；低濃度的高張鹽水可以用于糾正低鈉血癥；血管加壓素受體拮抗劑治療低鈉血癥時，要警惕容量不足；限制經(jīng)過靜脈和胃腸道攝入自由水。補充鎂劑 推薦誘導(dǎo)性高血鎂治療，避免低血鎂。
    ★他汀類藥物：aSAH 之前長期使用他汀類藥物者，應(yīng)繼續(xù)使用該類藥物；發(fā)病前沒有服用他汀類藥物的患者，也可以考慮加用他汀類藥物。
    ★內(nèi)分泌功能：對血管升壓藥物無反應(yīng)者，應(yīng)該考慮下丘腦功能障礙。但最佳的診斷方法還不清楚；不推薦急性aSAH 者使用大劑量激素；存在低血容量和低鈉血癥的急性aSAH 患者，可以考慮使用鹽皮質(zhì)激素進(jìn)行激素替代治療；對誘導(dǎo)性高血壓治療血管痙攣無反應(yīng)者，可以考慮使用應(yīng)激劑量的皮質(zhì)激素進(jìn)行激素替代治療。
    ★貧血和輸血：該盡量降低血液的丟失；內(nèi)科的輸血標(biāo)準(zhǔn)不適用于aSAH 患者；存在DCI 風(fēng)險的患者，維持較高的血紅蛋白是合理的，但是現(xiàn)有的研究還不清楚這種情況下輸血是否有效。
    ★aSAH 處理：aSAH 者應(yīng)該到收治患者數(shù)較多的醫(yī)療中心進(jìn)行治療。aSAH 急性期治療中心應(yīng)該具備下列條件：神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)重癥專家、血管神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射學(xué)專家。

    九 臨床評價以影像學(xué)為終點

    雖然血管痙攣和DCI 都與臨床惡化和預(yù)后不良相關(guān)，但它們都可以是無癥狀的。近期研究表明，影像學(xué)證實的腦梗死可能與功能預(yù)后密切相關(guān)。

    最近一個多學(xué)科研究組建議，蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床試驗應(yīng)該只使用腦梗死和功能預(yù)后作為主要終點，DCI、經(jīng)顱多普勒或數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)的血管痙攣所致臨床惡化只作為次要終點。此外，血管痙攣只應(yīng)被用于描述影像學(xué)表現(xiàn)。

    指南推薦，aSAH 的臨床試驗應(yīng)該僅以影像學(xué)證實的腦梗死和功能結(jié)局作為臨床評價終點（中質(zhì)量證據(jù)，強烈推薦）。（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 劉麗萍）