警惕引起急性腎損傷的藥物
2013-03-14 12:59
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來源：cmt.com
作者：網(wǎng)*
責(zé)任編輯：網(wǎng)絡(luò)
[導(dǎo)讀] 藥物所致急性腎損傷的治療，主要是及時(shí)停藥或換用對腎臟損傷小的藥物。即使是必須使用的藥物，也應(yīng)該酌情延長用藥間隔時(shí)間。同時(shí)，治療上有時(shí)需要針對腎損傷的作用機(jī)制，做出相應(yīng)的處理措施，以急性腎小管壞死為主的急性腎損傷，關(guān)鍵是快速促使抗菌藥物排出
藥物所致急性腎損傷的治療，主要是及時(shí)停藥或換用對腎臟損傷小的藥物。即使是必須使用的藥物，也應(yīng)該酌情延長用藥間隔時(shí)間。同時(shí)，治療上有時(shí)需要針對腎損傷的作用機(jī)制，做出相應(yīng)的處理措施，以急性腎小管壞死為主的急性腎損傷，關(guān)鍵是快速促使抗菌藥物排出體外、保證足夠的腎灌注量及調(diào)節(jié)酸堿水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)給予血液透析治療。而以免疫反應(yīng)為主的急性腎損傷，除了停藥外，還可以輔助激素治療。大多數(shù)抗菌藥物的腎毒性在停藥后可以完全恢復(fù)。少部分出現(xiàn)的不可逆性腎損害，可能為用量過大或未及時(shí)停藥所致。 隨著抗生素藥物的品種日益增多，臨床應(yīng)用甚廣，隨之而來的不良反應(yīng)也屢見不鮮，腎毒性就是其中之一。
我們在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視抗生素的腎功能損害，通過合理應(yīng)用抗菌藥物是減少與避免腎臟不良反應(yīng)的最好方法，同時(shí)還要提高警惕性，對在使用腎毒性大的藥物如氨基糖苷類抗生素、萬古霉素等應(yīng)加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測等措施，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期明確診斷、早期停用致敏藥物、早期治療，從而有效改善該疾病預(yù)后。
氨基糖苷類抗生素
該類藥是最常見致腎損害藥物，氨基糖苷類抗生素的腎毒性與藥物劑量及藥物在腎皮質(zhì)區(qū)蓄積有密切關(guān)系，血藥濃度越高，腎毒性越大，血肌酐水平也愈高。氨基糖苷類抗菌藥物的腎毒性依次為新霉素>卡那霉素>慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星>鏈霉素。這些品種相對于早期的氨基糖苷類品種，在對耐藥菌的抗菌活性有顯著提高的同時(shí)，加之臨床工作者開展合理用藥的努力，其腎毒性也明顯改善，但腎毒性仍然是要考慮的主要因素。
臨床應(yīng)用氨基糖苷類抗菌藥物考慮到其濃度依賴性及其不良反應(yīng)，一般應(yīng)短療程或延長給藥間隔。當(dāng)出現(xiàn)急性。腎損傷時(shí)可進(jìn)一步減慢氨基糖苷類抗菌藥物排泄，導(dǎo)致血藥濃度升高，從而進(jìn)一步加重腎損傷、耳毒性。同時(shí)腎功能可隨年齡的增加而逐漸衰退，氨基糖苷類藥物排泄速率也隨之逐漸減慢，因此需要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥劑量或/和使用間隔。
β - 內(nèi)酰胺類抗生素
該類包括青霉素類、頭孢菌素、碳青霉素類。本類藥物更多見的是過敏性間質(zhì)性腎炎，此外尚可有IgE升高、過敏性關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、溶血或肝功能損傷等，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎小管壞死。尿檢有蛋白尿、白細(xì)胞尿、偶有血尿。無菌性白細(xì)胞尿常見。嗜酸細(xì)胞尿有助于診斷。其中第一代頭孢腎毒性較第二、三代重，第三代頭孢菌素腎毒性最低；具體而言頭孢噻啶腎毒性最重，頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐等均有不同程度的腎損傷。碳青霉素類藥也可引起急性腎小管壞死，如亞胺培南、西司他丁。
抗真菌藥
如：兩性霉素B
兩性霉素B是一種腎毒性很強(qiáng)的抗真菌藥物，它可直接作用于髓袢升支和遠(yuǎn)端腎小管及集合管，使腎血流量和腎小球過濾率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。兩性霉素B腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，臨床除血尿、蛋白尿外，還表現(xiàn)為I型腎小管性酸中毒及腎性尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。
磺胺類藥物
該類藥物致腎損害主要源于藥物在腎小管內(nèi)結(jié)晶析出，引起血尿和梗阻性腎病，此外也有磺胺藥致間質(zhì)性腎炎的報(bào)道?；前匪幣伎梢l(fā)溶血性貧血，因血紅蛋白對腎小管上皮的直接作用或阻塞腎小管而致腎損傷。
利福平
利福平引起的腎功能損害主要是急性腎小管壞死，目前機(jī)制還不明確，考慮可能與抗利福平抗體有關(guān)，并且臨床上推測利福平引起急性腎小管壞死機(jī)制最可能為免疫反應(yīng)。利福平引起的AKI預(yù)后嚴(yán)重。臨床上多發(fā)于間歇用藥或中斷治療后再次服用者，服藥后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、肌痛、氣喘、胸悶、少尿。實(shí)驗(yàn)室檢查常有血紅蛋白和白細(xì)胞下降、蛋白尿、血尿、血尿素氮和肌酐的增高。引起腎臟損害的抗菌藥物還有糖肽類(萬古霉素、替考拉寧)、多粘菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類等，損害類型包括間質(zhì)性等。
氟喹諾酮類
如：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星
氟喹諾酮類抗菌藥物也可通過其在腎小管內(nèi)產(chǎn)生結(jié)晶而發(fā)生梗阻，特別是在中性至堿性環(huán)境更易發(fā)生。同時(shí)，氟喹諾酮類也可以通過其他機(jī)制引起腎功能損害，如直接損害腎小管、免疫炎癥反應(yīng)、腎臟電解質(zhì)的改變等。因此有腎功能損傷患者使用喹諾酮類時(shí)，應(yīng)仔細(xì)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并在用藥過程中及用藥后嚴(yán)密觀察患者，必要時(shí)進(jìn)行腎功能檢查，以防止嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。
中藥
中藥是祖國醫(yī)學(xué)的寶貴資源。但因部分中藥具有毒性如應(yīng)用不當(dāng)，或機(jī)體特殊狀態(tài)下可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，導(dǎo)致腎損傷。
中藥引起腎臟損害時(shí)表現(xiàn)各異，通常有全身癥狀和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。AKI多在服用中藥后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，常有明顯的胃腸道癥狀，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、少尿、無尿。病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死，也可為急性間質(zhì)性腎炎，預(yù)后一般較好，及時(shí)停藥并給予支持治療?？苫謴?fù)。
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