自體顱骨骨瓣酒精保存二期回植76例分析
2020-02-14 08:25
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 自體顱骨低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應(yīng)小，生物力學(xué)優(yōu)于各種人工材料，簡(jiǎn)單方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
摘要目的探討自體顱骨骨瓣酒精保存二期回植在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2009年10月至2012年5月我科76例接受自體顱骨骨瓣酒精保存二期回植患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。
結(jié)果所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，外觀滿意，局部無任何不適；術(shù)后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，無其他并發(fā)癥。經(jīng)隨訪，大多數(shù)患者術(shù)前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)。
結(jié)論自體顱骨低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應(yīng)小，生物力學(xué)優(yōu)于各種人工材料，簡(jiǎn)單方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
1.對(duì)象與方法
1.1一般資料本組男62例，女14例，年齡17～69歲，平均39.2歲。病因：顱腦損傷67例，腦出血9例。缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳部19例，單側(cè)額顳頂部46例，雙側(cè)額顳部11例，缺損范圍：4cm×3cm～11cm×17cm。本組患者均有顱骨缺損后綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁、注意力不集中及缺損邊緣疼痛等。全組患者顱骨修補(bǔ)前顱內(nèi)壓均不高，且無感染表現(xiàn)。
1.2保存方式骨瓣取出后，術(shù)中剔除骨瓣殘留組織，用生理鹽水沖洗趕緊，用標(biāo)簽注明編號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、手術(shù)日期，置入75%酒精密閉容器中浸泡（酒精量以能完全浸泡顱骨為宜），置于普通冰箱中，-4℃保存，每個(gè)月更換酒精1次。骨瓣回植前取浸泡液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，了解有無細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)前24h更換酒精，取出顱骨瓣，雙氧水沖洗后，置于碘伏中浸泡約30min，生理鹽水反復(fù)沖洗后，用2mm鉆頭在顱骨上鉆孔備用。
1.3回植方法骨瓣回植時(shí)間為開顱術(shù)后1～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月。均在全身麻醉下進(jìn)行，采用原手術(shù)切口進(jìn)入，分離皮瓣，在顳肌部位，需將顳肌與硬腦膜分離，分離顱骨缺損區(qū)皮瓣，暴露骨窗緣，修補(bǔ)缺損腦膜后，將備用顱骨片置于顳肌下，鈦釘、鈦鏈或絲線固定顱骨。放置引流管，縫合顳肌、頭皮。
2.結(jié)果
本組顱骨修補(bǔ)78例，均治愈，骨瓣與缺損的骨窗緣均能平整對(duì)接，術(shù)后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，抽吸液作細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長(zhǎng)。無1例切口感染，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。隨訪72例，隨訪6個(gè)月至3年，大多數(shù)患者術(shù)前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)。行CT或X線檢查回植骨密度基本正常，未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)吸收及骨瓣縮小、內(nèi)陷和移位。無硬膜外積血（液），顱內(nèi)血腫，腦損傷等并發(fā)癥。術(shù)后局部外觀與對(duì)側(cè)完全相同，手術(shù)局部無任何不適。
3.討論
神經(jīng)外科疾病中多因腦挫裂傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫等需要及時(shí)開顱減壓，部分患者需要行去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)引起的顱骨缺損使顱腔的生理完整性遭到破壞，顱腔容積恒定性喪失。失去支撐的頭皮向腦組織下沉，閉塞了蛛網(wǎng)膜下隙，大腦皮質(zhì)受到擠壓，導(dǎo)致腦脊液流體力學(xué)和皮層血流灌注的紊亂，以及患者因顱骨缺損造成的精神負(fù)擔(dān)，均可引起顱骨缺損綜合征的癥狀。此外，顱骨缺損會(huì)影響患者術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可以恢復(fù)顱腔生理完整性，防止腦組織再次損傷，同時(shí)也恢復(fù)了患者原有容貌，達(dá)到美觀的要求。并且，早期顱骨修補(bǔ)還能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。顱骨修補(bǔ)的材料有人工材料和自體材料。鈦網(wǎng)具有較好的生物相容性，目前應(yīng)用較為廣泛。但人工材料置入體內(nèi)，會(huì)造成不同程度的免疫排斥反應(yīng)和心理負(fù)擔(dān)，與上述人工材料相比，自體顱骨有其優(yōu)越性：（1）自體顱骨保持了原有的顱骨結(jié)構(gòu)和外形，與顱骨缺損的吻合性好，術(shù)后可以保持良好的外觀。（2）組織相容性好，人體對(duì)其排異反應(yīng)很小，很少出現(xiàn)皮下積液，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少[3]。（3）患者心理上容易接受，減少了“心理排斥”。
保存骨瓣的方法有多種，以往有埋在頭皮下、腹壁下及大腿皮下的報(bào)道，這些方法雖短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)骨瓣壞死，但時(shí)間超過3個(gè)月，骨瓣會(huì)有不同程度縮小、變薄，從而造成與顱骨缺損處的吻合性差，影響術(shù)后穩(wěn)定性。此外，在病人的腹部或大腿等部位另作切口，對(duì)病人又增加了一次手術(shù)創(chuàng)傷；并且術(shù)后埋藏骨瓣處，可產(chǎn)生不適感，對(duì)病人造成一定程度的精神負(fù)擔(dān)。而在無菌冰凍條件下進(jìn)行酒精保存，不僅對(duì)組織起到固定和消毒的作用，也保存了顱骨的原形與正常結(jié)構(gòu)，為骨瓣成活提供了條件。據(jù)研究表明[4]，采用75%醫(yī)用酒精加低溫保存6個(gè)月的骨瓣，骨組織基質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，與新鮮骨組織無明顯區(qū)別。本組術(shù)前均取保存液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后無感染病例。說明這種保存處理骨瓣的方法符合無菌要求，也說明自體骨瓣能最大限度減少組織反應(yīng)，能夠逐漸再生，有效抵抗感染[5]。此外，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存方法簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用低，有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。
顱骨修補(bǔ)術(shù)一般在開顱術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，但對(duì)于較大顱骨缺損患者，在病情允許條件下，可適當(dāng)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，有關(guān)文獻(xiàn)表明[6]，開顱術(shù)后1～3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，可明顯提患者的生活自理能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本組有17例患者行早期顱骨成形，效果良好。但對(duì)于顱內(nèi)外感染的患者，顱骨成形術(shù)必須在感染治愈1年以上[7]。行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)采用原開顱手術(shù)切口，不用電刀，以防切口皮緣壞死，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頭皮，分離頭皮不可過薄，以防影響回植骨瓣的血供。由于手術(shù)部位廣而深，止血要徹底或硬膜外放引流條（管），以免術(shù)后發(fā)生積血或積液。術(shù)中分離皮瓣及分離顳肌時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免分離過程中硬膜破損，一旦硬膜破損應(yīng)及時(shí)縫合或修補(bǔ)，否則易導(dǎo)致皮瓣下積液。骨瓣要在附著其上面殘留組織刮凈，碘伏泡浸，并用生理鹽水洗凈后方能使用。固定骨瓣時(shí)，可用鈦釘、鈦鏈或絲線等。術(shù)中骨瓣中央部分鉆孔，用一號(hào)絲線懸吊硬腦膜數(shù)針，有利于防止硬膜外血腫形成，骨瓣下常規(guī)放置引流管1～2d。
總之，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應(yīng)小，生物力學(xué)優(yōu)于各種人工材料，簡(jiǎn)單方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]張飛翔，童仲馳，周仁輝，等.顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)86例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(4)：71-72.
[2]ZhaoX，RizzoA，MalekB，etal.Basilarskullfracture：ariskfactorfortransverse/sigmoidvenoussinusobstruction[J].JNeurotrauma，2008，25(2)：104-111.
[3]IwamaT，YamadaJ，ImaiS，etal.Theuseoffrozenautogenousboneflapsindelayedcranioplastyrevisited[J].Neurosurgery，2003，52(3)：591-596.
[4]于輝，郭永平，溫建勇，等.酒精保存自體顱骨修補(bǔ)顱骨缺損18例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2004，33(8)：711-712.
[5]韋祖斌，陸田，梁喜安.保存自體顱骨修復(fù)顱骨缺損的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(1)：78-79.
[6]王煜，陳紅，陳勁草，等.早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(6)：327-328.
[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2)：100-101.
結(jié)果所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，外觀滿意，局部無任何不適；術(shù)后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，無其他并發(fā)癥。經(jīng)隨訪，大多數(shù)患者術(shù)前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)。
結(jié)論自體顱骨低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應(yīng)小，生物力學(xué)優(yōu)于各種人工材料，簡(jiǎn)單方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
1.對(duì)象與方法
1.1一般資料本組男62例，女14例，年齡17～69歲，平均39.2歲。病因：顱腦損傷67例，腦出血9例。缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳部19例，單側(cè)額顳頂部46例，雙側(cè)額顳部11例，缺損范圍：4cm×3cm～11cm×17cm。本組患者均有顱骨缺損后綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁、注意力不集中及缺損邊緣疼痛等。全組患者顱骨修補(bǔ)前顱內(nèi)壓均不高，且無感染表現(xiàn)。
1.2保存方式骨瓣取出后，術(shù)中剔除骨瓣殘留組織，用生理鹽水沖洗趕緊，用標(biāo)簽注明編號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、手術(shù)日期，置入75%酒精密閉容器中浸泡（酒精量以能完全浸泡顱骨為宜），置于普通冰箱中，-4℃保存，每個(gè)月更換酒精1次。骨瓣回植前取浸泡液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，了解有無細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)前24h更換酒精，取出顱骨瓣，雙氧水沖洗后，置于碘伏中浸泡約30min，生理鹽水反復(fù)沖洗后，用2mm鉆頭在顱骨上鉆孔備用。
1.3回植方法骨瓣回植時(shí)間為開顱術(shù)后1～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月。均在全身麻醉下進(jìn)行，采用原手術(shù)切口進(jìn)入，分離皮瓣，在顳肌部位，需將顳肌與硬腦膜分離，分離顱骨缺損區(qū)皮瓣，暴露骨窗緣，修補(bǔ)缺損腦膜后，將備用顱骨片置于顳肌下，鈦釘、鈦鏈或絲線固定顱骨。放置引流管，縫合顳肌、頭皮。
2.結(jié)果
本組顱骨修補(bǔ)78例，均治愈，骨瓣與缺損的骨窗緣均能平整對(duì)接，術(shù)后近期發(fā)生頭皮下積液2例，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后治愈，抽吸液作細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長(zhǎng)。無1例切口感染，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。隨訪72例，隨訪6個(gè)月至3年，大多數(shù)患者術(shù)前顱骨缺損綜合征癥狀明顯改善或消失，神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)。行CT或X線檢查回植骨密度基本正常，未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)吸收及骨瓣縮小、內(nèi)陷和移位。無硬膜外積血（液），顱內(nèi)血腫，腦損傷等并發(fā)癥。術(shù)后局部外觀與對(duì)側(cè)完全相同，手術(shù)局部無任何不適。
3.討論
神經(jīng)外科疾病中多因腦挫裂傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫等需要及時(shí)開顱減壓，部分患者需要行去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)引起的顱骨缺損使顱腔的生理完整性遭到破壞，顱腔容積恒定性喪失。失去支撐的頭皮向腦組織下沉，閉塞了蛛網(wǎng)膜下隙，大腦皮質(zhì)受到擠壓，導(dǎo)致腦脊液流體力學(xué)和皮層血流灌注的紊亂，以及患者因顱骨缺損造成的精神負(fù)擔(dān)，均可引起顱骨缺損綜合征的癥狀。此外，顱骨缺損會(huì)影響患者術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅可以恢復(fù)顱腔生理完整性，防止腦組織再次損傷，同時(shí)也恢復(fù)了患者原有容貌，達(dá)到美觀的要求。并且，早期顱骨修補(bǔ)還能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。顱骨修補(bǔ)的材料有人工材料和自體材料。鈦網(wǎng)具有較好的生物相容性，目前應(yīng)用較為廣泛。但人工材料置入體內(nèi)，會(huì)造成不同程度的免疫排斥反應(yīng)和心理負(fù)擔(dān)，與上述人工材料相比，自體顱骨有其優(yōu)越性：（1）自體顱骨保持了原有的顱骨結(jié)構(gòu)和外形，與顱骨缺損的吻合性好，術(shù)后可以保持良好的外觀。（2）組織相容性好，人體對(duì)其排異反應(yīng)很小，很少出現(xiàn)皮下積液，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少[3]。（3）患者心理上容易接受，減少了“心理排斥”。
保存骨瓣的方法有多種，以往有埋在頭皮下、腹壁下及大腿皮下的報(bào)道，這些方法雖短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)骨瓣壞死，但時(shí)間超過3個(gè)月，骨瓣會(huì)有不同程度縮小、變薄，從而造成與顱骨缺損處的吻合性差，影響術(shù)后穩(wěn)定性。此外，在病人的腹部或大腿等部位另作切口，對(duì)病人又增加了一次手術(shù)創(chuàng)傷；并且術(shù)后埋藏骨瓣處，可產(chǎn)生不適感，對(duì)病人造成一定程度的精神負(fù)擔(dān)。而在無菌冰凍條件下進(jìn)行酒精保存，不僅對(duì)組織起到固定和消毒的作用，也保存了顱骨的原形與正常結(jié)構(gòu)，為骨瓣成活提供了條件。據(jù)研究表明[4]，采用75%醫(yī)用酒精加低溫保存6個(gè)月的骨瓣，骨組織基質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，與新鮮骨組織無明顯區(qū)別。本組術(shù)前均取保存液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后無感染病例。說明這種保存處理骨瓣的方法符合無菌要求，也說明自體骨瓣能最大限度減少組織反應(yīng)，能夠逐漸再生，有效抵抗感染[5]。此外，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存方法簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用低，有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。
顱骨修補(bǔ)術(shù)一般在開顱術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，但對(duì)于較大顱骨缺損患者，在病情允許條件下，可適當(dāng)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，有關(guān)文獻(xiàn)表明[6]，開顱術(shù)后1～3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，可明顯提患者的生活自理能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本組有17例患者行早期顱骨成形，效果良好。但對(duì)于顱內(nèi)外感染的患者，顱骨成形術(shù)必須在感染治愈1年以上[7]。行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)采用原開顱手術(shù)切口，不用電刀，以防切口皮緣壞死，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頭皮，分離頭皮不可過薄，以防影響回植骨瓣的血供。由于手術(shù)部位廣而深，止血要徹底或硬膜外放引流條（管），以免術(shù)后發(fā)生積血或積液。術(shù)中分離皮瓣及分離顳肌時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免分離過程中硬膜破損，一旦硬膜破損應(yīng)及時(shí)縫合或修補(bǔ)，否則易導(dǎo)致皮瓣下積液。骨瓣要在附著其上面殘留組織刮凈，碘伏泡浸，并用生理鹽水洗凈后方能使用。固定骨瓣時(shí)，可用鈦釘、鈦鏈或絲線等。術(shù)中骨瓣中央部分鉆孔，用一號(hào)絲線懸吊硬腦膜數(shù)針，有利于防止硬膜外血腫形成，骨瓣下常規(guī)放置引流管1～2d。
總之，自體顱骨在低溫狀態(tài)下酒精保存二期回植不失一種好的治療方法，排異反應(yīng)小，生物力學(xué)優(yōu)于各種人工材料，簡(jiǎn)單方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，尤其適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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[3]IwamaT，YamadaJ，ImaiS，etal.Theuseoffrozenautogenousboneflapsindelayedcranioplastyrevisited[J].Neurosurgery，2003，52(3)：591-596.
[4]于輝，郭永平，溫建勇，等.酒精保存自體顱骨修補(bǔ)顱骨缺損18例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2004，33(8)：711-712.
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[6]王煜，陳紅，陳勁草，等.早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(6)：327-328.
[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(2)：100-101.
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