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　　4.4  下脛腓聯(lián)合的固定  三踝骨折多合并下脛腓聯(lián)合分離，外踝外移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內(nèi)向外側(cè)半脫位。踝關(guān)節(jié)是高度匹配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，Ramsey等［6］實驗發(fā)現(xiàn)，距骨外移1 mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面積平均減少42％，嚴(yán)重改變了關(guān)節(jié)軟骨面負(fù)重應(yīng)力分布。這種關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重應(yīng)力的改變和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，是日后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，當(dāng)骨折復(fù)位后，雖然下脛腓聯(lián)合得到復(fù)位，但脛腓關(guān)節(jié)是一個微動關(guān)節(jié)，正常情況下，有0.13～0.18 mm的活動范圍，如不固定，則在術(shù)后功能鍛煉中會影響韌帶的修復(fù)，導(dǎo)致踝穴增寬和踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，況且，踝關(guān)節(jié)骨折后出現(xiàn)下脛腓骨性連接的患者，沒有明顯不適癥狀和功能障礙，無需特殊處理［7］。脛骨下段是松質(zhì)骨，筆者認(rèn)為，下脛腓聯(lián)合應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)中我們應(yīng)用1枚3.5 mm的松質(zhì)骨釘對所有病例均給予下脛腓聯(lián)合三層皮質(zhì)固定，術(shù)后攝片及隨訪，骨折及功能均恢復(fù)良好。另外螺釘在患者下地負(fù)重活動后，由于下脛腓聯(lián)合的微動作用出現(xiàn)3 例斷釘，也未影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期的功能。
　　總之，由于內(nèi)踝、后踝、外踝屬于骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，應(yīng)按順序給予固定，下脛腓聯(lián)合處屬于微動結(jié)構(gòu)，應(yīng)后復(fù)位固定。