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       2009年6月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布把甲型H1N1流感警戒級別升至6級，意味著甲型H1N1流感疫情已經(jīng)發(fā)展為全球性“流感大流行”。隨著冬春季節(jié)的來臨，我國將面臨季節(jié)性流感與甲型H1N1流感同時流行的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅到人們的健康。重癥流感可致死亡，通常流感患者因?yàn)橐韵氯N原因死亡：原發(fā)流感病毒感染、繼發(fā)細(xì)菌感染和病毒感染加重患者基礎(chǔ)疾病致死。在典型的流感流行過程中，由于繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或基礎(chǔ)疾病加重導(dǎo)致的死亡更為多見，尤其是小嬰兒和老年人，流感后繼發(fā)細(xì)菌性肺炎是最重要的病死原因。繼發(fā)細(xì)菌感染的最重要病原菌是肺炎鏈球菌，因此，在應(yīng)對流感大流行的措施中，應(yīng)該考慮防控肺炎鏈球菌感染的措施，而這一點(diǎn)常被忽視。
       臨床上將流感并發(fā)肺炎分為三種：（1）原發(fā)性流感病毒肺炎，由病毒本身引起，通常稱為單純病毒型肺炎，相當(dāng)少見。（2）繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，流感病毒 感染減輕后，由繼發(fā)性細(xì)菌感染引起的肺炎，常常不能分離出流感病毒，有時表現(xiàn)為重癥。（3）病毒和細(xì)菌混合性肺炎，病毒感染的同時細(xì)菌重復(fù)感染，可分離出 病毒，多表現(xiàn)為重癥。1918年有關(guān)美國軍營流感流行狀況的多個研究報(bào)告顯示，1/5～1/4的士兵患流感，其中12%～28%并發(fā)肺炎，其病死率 20%～50%（僅一個報(bào)告為4%），痰或鼻咽標(biāo)本培養(yǎng)肺炎鏈球菌分離率為26%～41%，高達(dá)28%～67%的死亡病例肺組織或心臟血標(biāo)本分離出肺炎鏈球菌。流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)肺炎總是在流感開始1周后流行，每周流感病例數(shù)和第二周肺炎相關(guān)死亡數(shù)具有很明顯的相關(guān)性。和近期研究報(bào)告不同，1918年有關(guān)軍營流行病的報(bào)告幾乎都強(qiáng)調(diào)了繼發(fā)細(xì)菌感染。因?yàn)榱鞲兴劳龅氖勘鴱陌l(fā)病到死亡的平均時間為10天，與1920s、1930s抗生素前時代的肺炎鏈球菌肺炎死亡的時間分布非常相似，進(jìn)一步證明1918年流感相關(guān)型肺炎是因?yàn)榉窝祖溓蚓腥尽?918年以后的研究也顯示，細(xì)菌性肺炎病例通常在流感流行后增多。1944年，有研究者觀察到肺炎暴發(fā)前期通常有流感樣感染波及，推測流感感染增加了肺炎鏈球菌感染的易感性和/或它在感染人群中間的傳播，認(rèn)為局部急性細(xì)菌性肺炎暴發(fā)是流感流行的繼發(fā)表現(xiàn)，肺炎發(fā)病率升高可能是識別和研究流感暴發(fā)嚴(yán)重度的有用線索。1957年亞洲流感在美國流行期間，流感后肺炎的常見細(xì)菌病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。     1968年香港流感在美國流行期間，多數(shù)死亡也是因?yàn)榧?xì)菌性肺炎。1996年，美國休斯敦呼吸道疾病的監(jiān)測，成年人中，發(fā)生肺炎鏈球菌疾病和分離出流感、呼吸道合胞病毒，以及其他病毒有明顯相關(guān)性。在動物模型中，流感病毒感染后7天用肺炎鏈球 菌攻擊的小鼠在1天內(nèi)全部死亡，而只感染流感病毒、只感染肺炎鏈球菌、同時感染流感病毒和肺炎鏈球菌的小鼠在2～11天后分別有35%、15%和60%的小鼠死亡，證實(shí)肺炎鏈球菌可導(dǎo)致嚴(yán)重的流感并發(fā)癥，是流感致死的重要原因。
      考慮到流感病毒感染是繼發(fā)細(xì)菌感染的重要基礎(chǔ)，因此，預(yù)防和治療病毒性疾病將改善繼發(fā)的細(xì)菌性并發(fā)癥。臨床治療研究表明，奧司他韋治療能減少流感患 者診斷為肺炎的危險(xiǎn)15%、其他呼吸道疾病20%、中耳炎及其并發(fā)癥31%，在6～12歲和1～2歲兒童減少肺炎危險(xiǎn)最大，分別為57%和52%。奧司他韋治療組較無抗病毒治療組總體減少住院38%。當(dāng)出現(xiàn)流感癥狀時立即給予奧司他韋可以減少流感并發(fā)癥危險(xiǎn)和住院。有關(guān)疫苗免疫預(yù)防研究也表明，流感病毒感染后常并發(fā)細(xì)菌性感染。研究顯示，甲型流感期間，注射滅活流感疫苗的兒童流感相關(guān)的急性中耳炎減少了83%，所有中耳炎的發(fā)病率也減少了36%。直接及間接證據(jù)表明，肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗很可能通過預(yù)防繼發(fā)肺炎鏈球菌的感染而減少包括流感病毒在內(nèi)所有病毒感染疾病的嚴(yán)重度。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)中，全程接種肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗的兒童甲型流感病毒、1～3型副流感病毒和呼吸道合胞病毒病毒相關(guān)性肺炎分別減少45%、44%和22%，表明住院兒童中這些病毒相關(guān)的肺炎多數(shù)是因?yàn)楹喜⒘朔窝祖溓蚓腥尽？紤]到疫苗覆蓋率、該疫苗不能預(yù)防的金黃色葡萄球菌等細(xì)菌感染，以及所有兒童已經(jīng)使用了b型流感嗜血桿菌疫苗和疫 苗推廣后血清型替換等因素，該研究結(jié)果是最低程度的評估了細(xì)菌在病毒相關(guān)性肺炎中的作用。而且，考慮到肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗群體免疫效果，兒童免疫接種也可 以保護(hù)成人。同時使用流感和肺炎鏈球菌疫苗預(yù)防流感和侵襲性肺炎鏈球菌感染的效果是肯定的，有研究顯示接種肺炎鏈球菌疫苗也許更為重要，單獨(dú)使用肺炎鏈球菌疫苗就可以預(yù)防其后2～3年流感相關(guān)性疾病的患病。發(fā)達(dá)國家的臨床醫(yī)生已經(jīng)注意到預(yù)防肺炎鏈球菌感染對于防控流感的意義。美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)4/5的肺炎鏈球 菌疫苗是在秋冬季節(jié)使用的，幾乎一半和流感疫苗同時接種，當(dāng)流感疫苗**緊張的時候，醫(yī)生仍然繼續(xù)接種肺炎鏈球菌疫苗。
      流感病毒和肺炎鏈球菌之間相互作用的機(jī)制還不清楚。經(jīng)典的觀點(diǎn)認(rèn)為，病毒感染導(dǎo)致正常保護(hù)性上皮層的損傷，暴露了細(xì)胞外的分子結(jié)構(gòu)和基底膜成分，細(xì)菌得以定植。已有研究證明流感病毒介導(dǎo)的免疫效應(yīng)因子，如中性粒細(xì)胞功能低下可能降低正常無菌部位如中耳或肺泡的局部免疫力；宿主感染流感病毒后的抗病毒 免疫反應(yīng)使其易患繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。病毒和細(xì)菌的協(xié)同作用并不是單向的，細(xì)菌也可以增強(qiáng)病毒的致病力，致使患者病情加重。
     面對流感，我國有數(shù)量龐大的易感人群，人口密度高，基層公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)薄弱，因此有必要對流感進(jìn)行必要的監(jiān)控。同時應(yīng)該注意到，流感流行為嚴(yán)重的細(xì)菌感染打開方便之門，給人們帶來更大危害。肺炎鏈球菌是流感患者繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最重要的病原菌，繼發(fā)肺炎鏈球菌肺炎是流感相關(guān)性死亡的重要原因。在準(zhǔn)備應(yīng)對流感大流行的措施中，不僅要重視預(yù)防流感本身，還應(yīng)重視可以預(yù)防和有效治療的流感繼發(fā)感染。在全球大流行時，有效的流感疫苗和抗病毒藥物往往不能滿足需要，相對而言，安全有效的肺炎鏈球菌等細(xì)菌疫苗和抗生素更容易獲得，能有效防止危險(xiǎn)更大的繼發(fā)細(xì)菌感染。另一方面，加強(qiáng)抗生素儲備的同時，也應(yīng)關(guān)注有關(guān)病原菌抗生素耐藥的流行情況，才能合理使用抗生素資源，指導(dǎo)臨床用藥，有效治療流感繼發(fā)的細(xì)菌性感染?？傊档土鞲写罅餍械陌l(fā)病率和病死率的策略，應(yīng)包括預(yù)防和治療肺炎鏈球菌感染。充分認(rèn)識和積極應(yīng)對這一站在流感背后的***，對于防控流感疫情具有重要意義。