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    許多年前念書的時(shí)候，睡在我上鋪的兄弟老潘曾說(shuō)：“唉，我發(fā)現(xiàn)天底下的病都可以歸為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。”我一想，的確對(duì)，但是跟廢話一樣。經(jīng)歷了那么多年之后，我總算明白了一個(gè)道理，其實(shí)當(dāng)年老潘想表達(dá)的，也許并不是這句大實(shí)話，而是在強(qiáng)調(diào)診斷思路的重要性，那就是——切入點(diǎn)。

    其實(shí)我們臨床醫(yī)生每天在做的就是三件事情：排查——確診——治療。所以排查就顯得尤為重要，如同刑警破案一般，選到了好的切入點(diǎn)，可以少走許多彎路。而如何選好切入點(diǎn)，就在于你的檢查是否細(xì)致，是否沒(méi)有放過(guò)每一個(gè)蛛絲馬跡。下面我就和大家分享兩個(gè)我曾經(jīng)診治過(guò)的，普通卻又容易被忽略的病例。

    病例一

    患兒，男，12歲，因發(fā)熱9天伴肌肉酸痛于2008年4月12日由楚雄州醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院治療?；純涸?0天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，弛張熱，熱峰39.2℃，并伴有肌肉酸痛，眼痛。無(wú)咳嗽流涕，無(wú)嘔吐腹瀉等表現(xiàn)，熱前有畏寒及寒戰(zhàn)，無(wú)驚厥。發(fā)熱時(shí)曾訴肘關(guān)節(jié)痛及雙下肢腓腸肌疼痛，無(wú)皮疹，皮下結(jié)節(jié)。無(wú)活動(dòng)出血等表現(xiàn)。病程中患兒精神差，納差，大小便正常。

    曾在楚雄州醫(yī)院住院治療7天，其間考慮：1、呼吸道感染 2、急性良性肌炎。并查血常規(guī)：WBC2.6X10^9，中性60%，CRP21mg/l，血小板，血紅蛋白，紅細(xì)胞正常。查血生化肌酸磷酸激酶升高（1200），其余正常。血沉42mm/l故又補(bǔ)充粒細(xì)胞減少癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？行骨髓穿刺，病理報(bào)告提示骨髓粒系增生活躍，核左移明顯，感染征象，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞。第九天（轉(zhuǎn)院時(shí)）行肥達(dá)試驗(yàn)陰性。給頭孢呋辛、清開(kāi)靈、VC、果糖等藥物靜滴治療8天，體溫不退，肌痛等癥狀不緩解，家屬遂要求轉(zhuǎn)院，于是轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。

    當(dāng)時(shí)我接診病人的第一映像就是覺(jué)得這個(gè)患兒精神極差，熱容。進(jìn)一步查體：T38.2℃，HR100次/分，R22次/分，血壓97/71mmHg。神清，精神萎，全身皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)（汗，當(dāng)時(shí)沒(méi)好好檢查），左頸部錢群淋巴結(jié)可及3~4個(gè)綠豆大小，邊緣清楚，質(zhì)地偏硬，無(wú)觸痛。球結(jié)膜充血。口腔黏膜光滑，咽充血明顯，扁桃體一度腫大，未見(jiàn)滲出。心肺腹查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性病理征。但患兒肌肉酸痛很明顯，甚至連轉(zhuǎn)頭都困難。于是又仔細(xì)看家屬帶上來(lái)的一張張實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告：三大常規(guī)、風(fēng)濕類風(fēng)濕全套、胸片、心電圖、血培養(yǎng)、骨穿報(bào)告……幾乎州醫(yī)院的輔助科室都去了一遍。然而這個(gè)患兒除了血像低，CRP高一點(diǎn)，AKP高，提示似乎像個(gè)“感染性疾病”導(dǎo)致的肌炎之外，其余輔助檢查均為正常，一時(shí)間毫無(wú)頭緒。難道讓病人再把這些檢查重復(fù)一遍？一來(lái)沒(méi)有價(jià)值，二來(lái)增加病人負(fù)擔(dān)。于是我覺(jué)得還是要從主訴和現(xiàn)病史入手！

    再次詢問(wèn)病史，這次我問(wèn)得異常仔細(xì)，包括患兒的居住環(huán)境，飲食起居，親戚鄰里甚至祖宗八代都問(wèn)了，功夫不負(fù)有心人，果然問(wèn)出一個(gè)頗具價(jià)值的線索——他們家是養(yǎng)兔子的！于是一個(gè)很容易被許多醫(yī)生忽略的病原微生物在我腦海中閃現(xiàn)——立克次氏體。恙蟲?。坑谑窃僮屑?xì)查體，讓患兒**所有衣物，我怕病房光線不足特意帶了一支手電，把患兒的每一寸皮膚翻了個(gè)遍，果然在患兒的陰囊后壁及左腳大趾縫中找到兩個(gè)環(huán)形焦痂！立刻抽血送疾控中心做外斐試驗(yàn)，結(jié)果很快反饋——OXk1:160！患兒恙蟲病（叢林性斑疹傷寒）確診！給口服多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）治療3天后熱退，繼續(xù)服藥7天后患兒病愈出院，出院時(shí)復(fù)查血生化，AKP回復(fù)正常，患兒精神、飲食完全恢復(fù)。

    思考：在診斷發(fā)熱性疾病時(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查異常重要。也許某些你認(rèn)為不足為慮的線索，很可能就是突破此病的關(guān)鍵。同時(shí)在發(fā)熱性疾病診斷的同時(shí)，從常見(jiàn)多發(fā)病尋找不到突破的時(shí)候，一些較為少見(jiàn)的疾病應(yīng)當(dāng)列入排查范圍，立克次氏體病、鉤端螺旋體病等……因?yàn)檫@些疾病隨著生活水平的提高，已極為罕見(jiàn)，但是在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)仍有散發(fā)，不可忽視。

    病例二

    患兒男，3歲6個(gè)月，“因發(fā)熱3天伴結(jié)膜充血”入院。三天前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，弛張熱，熱峰40℃，伴輕微咳嗽，干咳無(wú)痰。無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)寒戰(zhàn)皮疹，未訴關(guān)節(jié)痛。同時(shí)伴雙眼結(jié)膜充血，左眼較為明顯，見(jiàn)風(fēng)流淚明顯。訴咽痛，食欲下降，唾液增多不愿下咽。初期在門診治療，查血常規(guī)：WBC12.1X10^9，中性42%，CRP24mg/l，血小板正常，其余正常?？紤]急性咽扁桃體炎，給輸注“哌拉西林他唑巴坦、喜炎平”兩天，患兒病情不緩解，熱峰不下降，精神差。于是以“1、上呼吸道感染2、川崎病待排”收住入院。

    入院查體：T39.1℃、HR116次/分、RR26次/分。神清，熱容，煩躁。全身皮膚未見(jiàn)皮疹，右側(cè)耳后及2枚綠豆大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)觸痛，活動(dòng)度好。球結(jié)膜充血明顯，左側(cè)為重，且伴有眼瞼水腫，瞼結(jié)膜上見(jiàn)較多小濾泡?？诖桨椓眩瑹o(wú)楊梅舌。指端無(wú)硬腫，肛周皮膚未見(jiàn)脫皮。眼充血明顯，扁桃體2度腫大，未見(jiàn)滲出，雙側(cè)咽腭弓亦見(jiàn)較多濾泡。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心腹查體無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性病理征。

    入院考慮：1、上呼吸道感染（咽炎）2、川崎?。咳朐汉蠼o頭孢呋辛、熱毒寧、VC抗感染補(bǔ)液治療，第四天患兒體溫仍有波動(dòng)，但熱峰有所下降。這時(shí)候許多同事傾向于川崎病，考慮為不典型川崎病，與家屬交待使用IVIG事宜。家屬考慮是血液制品，較為猶豫。其間又行心臟彩超檢查，未見(jiàn)冠脈擴(kuò)張。

    我組主任問(wèn)我意見(jiàn)，我將我我的想法匯報(bào)如下：1、患兒以發(fā)熱起病，起病急，病程短。伴有輕咳及明顯咽痛。2、查體雖然有球結(jié)膜充血，口唇皸裂及淋巴結(jié)腫大，似乎指向川崎病，但疑點(diǎn)有三：①川崎病球結(jié)膜充血一般來(lái)說(shuō)是雙側(cè)對(duì)稱的充血，且不會(huì)有畏風(fēng)畏光及結(jié)膜淋巴濾泡的表現(xiàn)，而此例患兒卻有如上表現(xiàn)。且表現(xiàn)為單側(cè)球結(jié)膜充血較為嚴(yán)重。②：川崎病往往會(huì)伴有明顯的血像升高，CRP升高及血沉增快的表現(xiàn)，且有血小板升高。但此例血像升高不明顯，CRP甚至未到50mg/l，血小板正常。③：僅有發(fā)熱（還未足5天）、淋巴結(jié)腫大及結(jié)膜充血和口唇皸裂，診斷川崎病證據(jù)不足。且我連續(xù)兩天查房觀察患兒皮膚，未發(fā)現(xiàn)脫皮，硬腫表現(xiàn)。所以我認(rèn)為不太像川崎病。所以我考慮小兒上呼吸道感染的兩個(gè)特殊種類之一的咽結(jié)合膜熱，腺病毒引起。目前患兒發(fā)熱第四天多一點(diǎn)，我建議忍耐一天，繼續(xù)補(bǔ)液抗病毒治療，如果體溫超過(guò)5天不下，再考慮川崎病也不遲。

    主任聽(tīng)從了我的建議，又繼續(xù)前治療一天，第五天患兒熱退，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加。此后未再發(fā)熱，第六天患兒咽拭子分泌物病毒PCR回報(bào)，證實(shí)為腺病毒感染。至此患兒咽結(jié)合膜熱診斷明確?；純涸隗w溫平穩(wěn)三天后出院。

    思考：任何一個(gè)疾病都有診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能盲目的憑直覺(jué)來(lái)行判斷。此例患兒無(wú)論從發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)，似乎都很像川崎病，且近年川崎病的發(fā)病率越來(lái)越高，很容易誤導(dǎo)我們向此方向考慮。但是一定要注意癥狀及體征中與川崎病不符的異常點(diǎn)，比如雙側(cè)球結(jié)膜充血不對(duì)稱、比如始終沒(méi)有肛周脫皮，皮疹，比如血小板始終正常等等。所以在診斷某個(gè)疾病的時(shí)候，沒(méi)有充足的證據(jù)，不能妄下結(jié)論。

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