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    近年來，很多人對艾澤庭（Zetia）越來越懷疑，因為研究顯示，這種藥物雖然能夠降低低密度脂蛋白類的膽固醇，但是卻不能降低心血管疾病或者死亡的風(fēng) 險。但是，這是默克公司（Merck）賣得最好的藥物之一，去年取得26億美元（約合158億元人民幣）的銷售額。維多靈（Vytorin）是將艾澤庭和 他汀混合后制成的藥物，根據(jù)公司提交的材料，2012年的銷售額達(dá)到18億美元。今年5月，默克公司的另一種藥物L(fēng)iptrzeut也獲得了批準(zhǔn)。這種藥 物混合了艾澤庭和另一種他汀的主要成分，這一新發(fā)展讓很多心臟病學(xué)家都感到驚訝，因為對于這種藥物的療效，人們還存在質(zhì)疑。

    美國心臟學(xué)會（American Heart Association）和美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology）根據(jù)一項歷時四年對相關(guān)證據(jù)的考察所得出的結(jié)論，制定了這套新的治療指南。這套治療指南將簡化現(xiàn)在復(fù)雜的治療流程，即分為五步來評 估病人究竟是否需要服用他汀。與現(xiàn)行方法大相徑庭的是，新的方法在計算風(fēng)險因素的時候，除了考慮病人是否曾發(fā)生心肌梗死之外，還要考察病人中風(fēng)的風(fēng)險，而 這一步驟很有可能會要求更多病人開始服用他汀藥物。

    尼爾·J·斯通博士是制定他汀藥物治療指南委員會主席。

    周二，美國領(lǐng)先的心臟病治療機構(gòu)公布了新的治療指南，這將會從根本上改變降低膽固醇的他汀藥物的使用?，F(xiàn)在，在40歲以上的美國人中，有四分之一正在服用這些處方藥。過去幾十年來，治療指南向服用他汀藥物的病人建議說，他們需要進(jìn)行定期血液檢查，以顯示膽固醇指標(biāo)降低到一定數(shù)值之內(nèi)。但是這將不再是推薦的做法了。根據(jù)周二公布的治療指南，病人僅僅服用正確劑量的他汀就已經(jīng)足夠了。

    新的治療方法將需要治療的人群分成了兩大風(fēng)險類型。比方說，對于那些患有糖尿病，或者曾經(jīng)發(fā)生過心肌梗死的高風(fēng)險人群，除了少數(shù)情況，都需要服用他汀。低密度脂蛋白（LDL）是一種非常危險的膽固醇。如果這項指標(biāo)非常高，例如在190甚至以上的話，病人也需要服用他汀類藥物。過去，醫(yī)生一般會建議這類人群將他們的低密度脂蛋白控制到70,但是今后將不會這樣做了。

    對于其他的所有人來說，只要在接下來的10年里，他們出現(xiàn)心肌梗死或者中風(fēng)的可能性在7.5%以上，他們也應(yīng)該考慮服用他汀。治療指南建議醫(yī)生采用全新的風(fēng)險計算公式，綜合考慮一個人的血壓，年齡和整體的膽固醇水平，以及其他各項因素。
    哈蘭·M·克魯姆霍爾茨博士（Dr. Harlan M. Krumholz）是耶魯大學(xué)（Yale）的醫(yī)學(xué)教授和心臟病學(xué)家，他不是制定治療指南的委員會成員。他說，“現(xiàn)在，那些年齡超過40歲的美國人中，四個人里就有一個會問，‘我現(xiàn)在究竟還需不需要繼續(xù)服用這些藥物？’”

    這次的新治療指南是一整套建議的一部分。為了控制心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險，病人還需要進(jìn)行適度運動，并且采用健康的飲食。但是治療指南中對于膽固醇的建議則引發(fā)了爭議，外界均感到憤怒，表示治療指南的作者忽視了很多證據(jù)；雖然這些證據(jù)并不是從最標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗中獲得的，但是確實也應(yīng)該考慮這些不太嚴(yán)謹(jǐn)，但是卻很說明問題的數(shù)據(jù)。

    比如，丹尼爾·J·雷德（Daniel J. Rader）博士就指出，有些實驗的研究對象的基因讓他們在一生中的低密度脂蛋白水平都比較低。雷德博士是賓夕法尼亞大學(xué)（University of Pennsylvania）心血管疾病預(yù)防藥物和脂質(zhì)診所的主任，他表示，這些人出現(xiàn)心肌梗死的概率相當(dāng)?shù)?，表明長期來說降低膽固醇水平確有好處。

    委員會成員對他的觀點提出了反駁，表示通過藥物降低膽固醇水平并不會獲得同樣的效果。

    批評人士同時質(zhì)疑，究竟應(yīng)不應(yīng)該使用10年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死或中風(fēng)的風(fēng)險這一指標(biāo)，來評估病人究竟應(yīng)不應(yīng)該接受治療。他們認(rèn)為，很多人之所以風(fēng)險較低，只不過因為他們比較年輕；但是通過堅持幾十年服用他汀藥物，能夠?qū)⑺麄兊哪懝檀贾笜?biāo)控制在較低水平。

    包括雷德博士在內(nèi)的其他專家同時擔(dān)憂地表示，如果沒有明確目標(biāo)數(shù)據(jù)的激勵，病人和他們的醫(yī)生就不再有動力去控制膽固醇水平。

    專家說，目前還不清楚這份新的治療指南會在多大程度上改變現(xiàn)有的臨床實踐。雷德博士懷疑說，很多心臟病學(xué)家還是會把注意力放在原來的低密度脂蛋白指標(biāo)上，至少對于那些有心臟病，而且風(fēng)險很高的病人來說會是這樣的。他說，“病人們已經(jīng)習(xí)慣了，而且很相信這些。”

    史蒂文·E·尼森（Steven E. Nissen）博士是克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）的心臟病學(xué)家，他認(rèn)為要讓醫(yī)生改變現(xiàn)在的治療模式，要花上幾年的時間。

    制定這份新的治療指南的進(jìn)程并不順利，花費的時間是之前工作的兩倍以上。美國國家心臟、肺和血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute）中途退出，聲稱制定這份治療指南不再是該機構(gòu)的任務(wù)之一。包括雷德博士在內(nèi)的數(shù)名委員會成員也中途退出，他們對委員會前進(jìn)的方向不滿意。

    而治療指南的制定者則表示，他們提出的建議是基于能夠獲得的最好的證據(jù)。大型臨床試驗不斷表明，他汀藥物能夠降低心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險；但是委員會則得出結(jié)論，認(rèn)為沒有證據(jù)證明，達(dá)到特定的膽固醇指標(biāo)能夠起到任何效果。比方說，如果一個人的低密度脂蛋白指標(biāo)為70,而不是90或者100的話，并沒有嚴(yán)格的實驗證明他的風(fēng)險會更低一些。

    尼爾·J·斯通（Neil J. Stone）博士是該委員會的主席，也是西北大學(xué)（Northwestern University）芬堡醫(yī)學(xué)院（Feinberg School of Medicine）心臟病預(yù)防學(xué)的教授。他表示，經(jīng)過對證據(jù)的深入分析，他對于委員會的發(fā)現(xiàn)表示非常驚訝。他說，“我們討論了好幾年，但是還是沒有辦法對于設(shè)定具體指標(biāo)拿出堅實的證據(jù)。”

    尼森博士不是委員會的成員之一，但是他對此也表示同意。他說，設(shè)定低密度脂蛋白指標(biāo)，“從來都沒有科學(xué)根據(jù)”.他還表示，過去的委員會“無端編造出來了這些指標(biāo)”.

    保羅·M·里德克（Paul M. Ridker）是位于波士頓的布萊根婦女醫(yī)院（Brigham and Women's Hospital）心血管疾病預(yù)防中心主任，他表示，他擔(dān)心新的治療指南很容易導(dǎo)致過度治療。一個低密度脂蛋白指標(biāo)比較低的老年男性，如果經(jīng)常抽煙同時血壓稍微升高，根據(jù)新的治療指南，就應(yīng)該服用他汀藥物。但是他真正需要的，是停止抽煙，并且控制他的血壓。

    斯通博士表示，他希望醫(yī)生不會直接給這樣一個病人開他汀藥物。醫(yī)生應(yīng)該跟病人溝通，并且意識到，如果遇到了一位像里德克博士描述的病人，真正的問題并不是膽固醇。

    斯通博士說，“我們正在把人們帶離他們的舒適區(qū)?，F(xiàn)在我們不再向病人保證說，只要達(dá)到了這些指標(biāo)就意味著不會有問題。醫(yī)生們現(xiàn)在開始問，‘要想控制風(fēng)險，哪種治療方式最好？’”