您所在的位置:首頁 > 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 鄭華光:急性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)溶栓——質(zhì)疑和揚(yáng)棄
2014年11月27日,在第三屆北京天壇醫(yī)院腦卒中內(nèi)科診療技術(shù)培訓(xùn)班上,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)中心、臨床試驗(yàn)與臨床研究中心、國家腦血管病中心的鄭華光教授作了題為“急性腦梗死標(biāo)準(zhǔn)溶栓:質(zhì)疑和揚(yáng)棄”的精彩講課。
鄭華光教授對2013年指南中接受溶栓治療的缺血性卒中患者入選和排除條件進(jìn)行了介紹,并對溶栓過程中出現(xiàn)的疑問進(jìn)行討論與解答。
在發(fā)病后3小時內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件
入選標(biāo)準(zhǔn):
√ 診斷為缺血性卒中,有可測的神經(jīng)功能缺損
√ 在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h
√ 年齡≥18歲
排除條件:
√ 最近3個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中
√ 癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血
√ 最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺
√ 有顱內(nèi)出血史
√ 顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤
√ 近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)
√ 血壓高(收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg)
√ 活動性內(nèi)出血
排除標(biāo)準(zhǔn):
急性出血素質(zhì),包括但不限于:
√ 血小板計數(shù)<100000/mm3(100×109/L)
√ 最近48h內(nèi)接受肝素治療,aPTT高于正常范圍的上限
√ 正在口服抗凝劑:INR>1.5或PT>15秒
√ 正在使用直接抗凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑,敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高(如:aPTT、INR、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間(ECT);凝血酶時間(TT);或適當(dāng)?shù)囊蜃覺a測定)
√ 血糖濃度<50mg/dL(2.7mmol/L)
√ CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)
相對排除標(biāo)準(zhǔn)
√ 最近的經(jīng)驗(yàn)提示,在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個或多個相對禁忌癥。當(dāng)這些相對禁忌癥存在時,要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險與獲益
√ 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解
√ 妊娠
√ 癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損
√ 最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷
√ 最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血
√ 最近3個月內(nèi)心肌梗死
疑問
○ <3h時間窗內(nèi),是否應(yīng)該靜脈溶栓?
○ <3h時間窗內(nèi),腔隙性梗死是否應(yīng)該溶栓?
○ 小卒中或迅速緩解的卒中是否需要溶栓?動脈?靜脈?
○ >24h時間窗,后循環(huán)梗死是否可以溶栓?
解答:急性腦梗死“標(biāo)準(zhǔn)”溶栓
◆ <3h時間窗內(nèi),對于大血管鼻塞(ICA/MCA/BA),靜脈溶栓面臨血管開通率低、再閉塞的問題,應(yīng)在靜脈溶栓后及時評價,必要時聯(lián)合血管內(nèi)治療
◆ <3h時間窗內(nèi),腔隙性梗死溶栓仍然獲益
◆ 小卒中或迅速緩解的卒中,當(dāng)合并大血管病變時,需要溶栓
◆ >24h時間窗,部分后循環(huán)梗死仍然可以溶栓(組織窗代替時間窗)
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