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    Scott Wright與Sharon L. Mulvagh兩位專家就女性絕經(jīng)提前與冠心病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系展開了討論。絕經(jīng)提前會(huì)是患上冠心病的前兆嗎？對(duì)兩位專家的討論內(nèi)容進(jìn)行了編譯整理。

    何為絕經(jīng)提前？

    R. Scott Wright:大家好，我是Scott Wright,梅奧診所的心臟病醫(yī)學(xué)教授。Mulvagh在梅奧診所取得了驚人的成績。在來梅奧之前，她曾在美國國家航空航天局做咨詢工作，她是個(gè)成就顯著的醫(yī)生和研究者?，F(xiàn)在她已成為女性心臟診所的主任，是人們所熟知和尊敬的心臟影像學(xué)家與心臟病預(yù)防學(xué)家。今天我和Mulvagh將與大家討論絕經(jīng)提前是否為冠心病及卒中前兆的問題。這是一個(gè)非常重要且棘手的問題。那么什么是絕經(jīng)提前呢？

    Sharon L. Mulvagh:首先，我要問北美女性絕經(jīng)的平均年齡是多少？

    R. Scott Wright:大約是50歲。

    Sharon L. Mulvagh:北美女性絕經(jīng)平均年齡是51歲，范圍是50歲至54歲之間。絕經(jīng)提前指的是女性在40歲至45歲間（<46歲）絕經(jīng)。早絕經(jīng)是指女性在40歲之前就絕經(jīng)。

    R. Scott Wright:月經(jīng)初潮會(huì)預(yù)示絕經(jīng)年齡嗎？

    Sharon L. Mulvagh:其實(shí)家族史可以預(yù)示更多。

    心血管風(fēng)險(xiǎn)和絕經(jīng)提前

    R. Scott Wright:所以一位女性可能與她的母親和外祖母絕經(jīng)年齡相似。那么就患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)而言，某些因手術(shù)而絕經(jīng)的女性與“自然絕經(jīng)”的女性之間有什么不同嗎？

    Sharon L. Mulvagh:你提到了很重要的一點(diǎn)。早絕經(jīng)與絕經(jīng)提前的女性患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。幾個(gè)小型試驗(yàn)已經(jīng)研究了自然絕經(jīng)與手術(shù)絕經(jīng)之間的不同，但似乎沒有差別。只有在早絕經(jīng)或絕經(jīng)提前開始的時(shí)候，女性患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)增加，至少增加2倍以上。

    R. Scott Wright:其風(fēng)險(xiǎn)增加相當(dāng)于糖尿病和雜合子型家族性高膽固醇血癥風(fēng)險(xiǎn)增加之和。這是明顯的危險(xiǎn)因素。醫(yī)學(xué)界認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)嗎？

    Sharon L. Mulvagh:不是的。部分原因是早期試驗(yàn)后出現(xiàn)的激素替代療法。

    R. Scott Wright:能介紹一下您在雌激素替代療法研究工作嗎？激素會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)嗎？亦或降低了風(fēng)險(xiǎn)？發(fā)生了何種改變？

    Sharon L. Mulvagh:對(duì)于絕經(jīng)提前和早絕經(jīng)，充足的激素對(duì)心血管系統(tǒng)百利而無一害，除非患者對(duì)激素療法有禁忌，例如乳腺癌、卒中或血栓栓塞病史。

    R. Scott Wright:肺栓塞是禁忌癥嗎？

    Sharon L. Mulvagh:是相對(duì)禁忌癥。

    激素治療的相關(guān)研究

    Sharon L. Mulvagh:最大規(guī)模的研究是女性健康倡議（WHI）研究。不幸的是，這個(gè)研究內(nèi)容不包括女性生理情況——納入WHI時(shí)這些女性的平均年齡是62歲，已經(jīng)超過北美女性絕經(jīng)的平均年齡達(dá)10年。

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究中年齡在50歲到60歲之間的女性不到1/4,沒有小于50歲的女性。與沒有接受激素治療的女性相比，接受激素治療者心血管風(fēng)險(xiǎn)更低、心肌梗死和卒中事件更少。這真的發(fā)人深省。

    WHI的后續(xù)研究包括梅奧診所參與的一個(gè)研究——KEEPS.該研究旨在觀察自然絕經(jīng)的女性，不包括接受過子宮切除者。所有女性都接受了激素治療——雌激素（口服或經(jīng)皮給藥）和孕激素，隨訪觀察冠狀動(dòng)脈鈣化與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度替代終點(diǎn)。

    R. Scott Wright:這些是對(duì)隨后心血管及神經(jīng)疾病風(fēng)險(xiǎn)的良好預(yù)測。

    個(gè)體化激素治療決策

    Sharon L. Mulvagh:這些數(shù)據(jù)很令人欣慰。對(duì)這些女性5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受治療的女性頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度或冠狀動(dòng)脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)未增加，而冠狀動(dòng)脈鈣化有減少的趨勢(shì)。沒能出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是由于時(shí)間因素和數(shù)量因素。

    大多數(shù)醫(yī)生都見過絕經(jīng)期伴明顯血管舒縮癥狀的患者，我們可以自信的說：只要你沒有特殊的禁忌癥，就可以使用激素治療。

    R. Scott Wright:KEEPS研究效力充分嗎？如果你拿到來自國家心肺研究所（NIH）的足夠經(jīng)費(fèi)，你會(huì)納入更多的患者重做這個(gè)研究嗎？

    Sharon L. Mulvagh:WHI研究耗資65億美元，每個(gè)組有16000例參與者。而KEEP研究只納入了700-800例患者，而且預(yù)算低得多。因此該試驗(yàn)并沒有強(qiáng)有力的結(jié)果。但這給了我們足夠的信心：有些女性對(duì)自己能否使用激素治療血管舒縮癥狀感到困惑，擔(dān)心這會(huì)損傷心臟，但我們認(rèn)為這種擔(dān)心完全沒必要，治療會(huì)讓患者的心臟受益。但這一數(shù)據(jù)還不足以作出推薦，激素治療還沒有被推薦用于預(yù)防心血管疾病。

    R. Scott Wright:在有的指南中是這樣的，應(yīng)該是2B類建議。

    Sharon L. Mulvagh:在認(rèn)識(shí)到WHI是一項(xiàng)針對(duì)老年女性（絕經(jīng)10年）的研究后，我們不得不否定我們的判斷和常識(shí)。我們得針對(duì)患者情況給出個(gè)體治療方案。

    R. Scott Wright:你說得很好。這適用于所有的臨床試驗(yàn)。通常情況下試驗(yàn)可以解決很多問題，但也會(huì)引出更多試驗(yàn)之前我們沒有預(yù)料到的問題。我們可以從每個(gè)試驗(yàn)中學(xué)到知識(shí)，包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)或者其他問題。

    絕經(jīng)期女性的心血管疾病預(yù)防

    R. Scott Wright:對(duì)這些參與WHI研究的女性，你有什么預(yù)防建議嗎？對(duì)于已經(jīng)出于或者接近自然絕經(jīng)或絕經(jīng)提前的女性，應(yīng)如何降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)防心血管疾??？

    Sharon L. Mulvagh:絕經(jīng)是評(píng)估女性健康狀態(tài)很好的時(shí)機(jī)。對(duì)多數(shù)女性來說是中年時(shí)期。她們很忙碌，可能會(huì)忽視對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)。

    這是醫(yī)生與患者討論的好機(jī)會(huì)，了解你的各種指標(biāo)——年齡、血脂水平以及體重等。天然激素，特別是雌激素對(duì)心血管有積極地生理作用——可以改善血脂水平，升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白。過渡到絕經(jīng)期，就失去了這種保護(hù)——女性的體重有增加趨勢(shì)，分布出現(xiàn)變化，出現(xiàn)向心性肥胖；這樣的增重會(huì)帶來心血管風(fēng)險(xiǎn)。而女性的體重越接近理想狀態(tài)，就會(huì)越有利。那我們?cè)鯓舆_(dá)到這種狀態(tài)呢——充足的體育鍛煉，良好的營養(yǎng)選擇，限制熱量還是部分控制？

    另一個(gè)好的選擇是不吸煙。最近一項(xiàng)名為MESA的試驗(yàn)對(duì)絕經(jīng)女性的年齡和心血管風(fēng)險(xiǎn)做了詳細(xì)的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙且絕經(jīng)提前的女性早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)更高。

    最近一項(xiàng)瑞典研究探討了絕經(jīng)提前或早絕經(jīng)的女性患心力衰竭的狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果絕經(jīng)提前且沒有進(jìn)行激素治療，那么她們患心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)將增加40%;如果是吸煙女性，那這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。

    R. Scott Wright:這都是觀察性研究數(shù)據(jù)，但對(duì)我們的患者治療仍然是最好的，這支持生理劑量激素替代治療。

    拒絕預(yù)防性卵巢切除術(shù)

    Sharon L. Mulvagh:梅奧診所數(shù)據(jù)顯示，進(jìn)行過子宮切除術(shù)的女性（占35-45歲女性的10%）中有40%接受了預(yù)防性卵巢切除術(shù)?；蛟S最初的想法是預(yù)防卵巢癌。

    2008年，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）指出：在子宮切除術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性卵巢切除術(shù)是不恰當(dāng)?shù)?。這很重要。對(duì)45歲或更年輕的接受子宮切除術(shù)的女性來說，如果有人建議她們切除卵巢，那么這個(gè)建議值得懷疑。因?yàn)檫@會(huì)讓她們的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，除非進(jìn)行充足的激素治療。

    R. Scott Wright:這是臨床實(shí)踐指南的重要改變，因?yàn)樗型古栽谛难芙】捣矫骈L期獲益。女性患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患心血管疾病的終生風(fēng)險(xiǎn)。

    Sharon L. Mulvagh:每3名女性中就有1名死于心臟病——該數(shù)字與男性相同。

    R. Scott Wright:心臟病對(duì)我們“一視同仁”.感謝您分享自己的專業(yè)知識(shí)。

    編譯自：Early Menopause: Precursor to Coronary Heart Disease? Medscape.January 12, 2015