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    在第25屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，北京醫(yī)院楊杰孚教授做了題為《房顫伴急性冠脈綜合征抗栓治療進(jìn)展》的精彩報(bào)告。

    一、房顫合并冠心病

    流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：臨床上，房顫與冠心病存在緊密的相關(guān)性，房顫會(huì)對(duì)冠心病的預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響。有研究經(jīng)過(guò)4年隨訪發(fā)現(xiàn)房顫患者的主要復(fù)合終點(diǎn)（包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和出血）風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于非房顫患者。2005年1月至2008年8月在北京安貞醫(yī)院接受PCI植入DES的房顫患者622例，分析患者出院時(shí)使用抗栓藥物的情況以及12個(gè)月時(shí)的患者依從性，142位進(jìn)行三聯(lián)治療的患者堅(jiān)持用藥12個(gè)月的比例為47%,355位雙聯(lián)治療患者堅(jiān)持用藥比例為95.5%,125位華法林加抗血小板單藥治療的患者堅(jiān)持用藥比例為92.8%.

    二、抗凝治療與抗血小板治療的相關(guān)研究

    1.血栓

    血栓由血小板和纖維蛋白組成。動(dòng)脈中血液流速較高，形成白血栓或“動(dòng)脈血栓”,常見(jiàn)于ACS患者中，以冠脈血栓形式存在，臨床上采用抗血小板加抗凝的治療方法；靜脈中血液流速較低，形成紅血栓或“靜脈血栓”,常見(jiàn)于AF患者，以心房血栓形式存在，臨床多采用抗凝治療。

    2.抗凝與抗血小板治療的靶點(diǎn)

    抗凝治療中，肝素和間接X(jué)a因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）作用于AT,間接作用促凝血酶Xa,直接X(jué)a因子抑制劑則直接作用于促凝血酶Xa.直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）直接作用于凝血酶Ⅱa.另外肝素還可作用于AT抑制凝血酶Ⅱa.

    抗血小板治療中，阿司匹林作用于血栓素A2,氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷作用于ADP,GPⅡb/Ⅲa抑制劑作用于GPⅡb/Ⅲa構(gòu)象。

    3.華法林

    WOEST研究（284例接受雙聯(lián)治療，289例接受三聯(lián)治療）比較了華法林加單個(gè)抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性，發(fā)現(xiàn)主要終點(diǎn)為PCI后1年內(nèi)的出血發(fā)生率，次要復(fù)合終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血運(yùn)重建以及支架內(nèi)血栓。隨訪結(jié)束時(shí)，三聯(lián)治療組的出血事件發(fā)生率顯著升高，但血栓事件并未減少。研究存在一定局限性，如開(kāi)放設(shè)計(jì)，可能產(chǎn)生偏倚；研究旨在評(píng)價(jià)主要出血終點(diǎn)優(yōu)效性，不是評(píng)價(jià)血栓事件終點(diǎn)的非劣效性；雙聯(lián)治療未使用安慰劑代替阿司匹林；未收集華法林的TTR信息。

    丹麥國(guó)家隊(duì)列研究顯示：雙聯(lián)抗血栓治療較三聯(lián)治療降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。而一項(xiàng)薈萃分析顯示，三聯(lián)治療較非三聯(lián)治療顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，而心梗風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。然而全因死亡率相當(dāng)，由于三聯(lián)治療導(dǎo)致的大出血增加，抵消了卒中的獲益。美國(guó)穩(wěn)定性冠心病合并房顫的患者中，華法林治療基礎(chǔ)上加入抗血小板藥物不降低冠心病事件的發(fā)生或血栓栓塞的再發(fā)，卻會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

    4.新型口服抗凝藥

    ATLASACS2-TIMI 51研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班可降低ACS患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。RE-LY研究發(fā)現(xiàn)患者使用達(dá)比加群的出血風(fēng)險(xiǎn)比使用華法林時(shí)要低；對(duì)雙聯(lián)抗血小板的分析顯示：抗凝治療大出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但達(dá)比加群發(fā)現(xiàn)低于華法林。ARISTOTLE研究顯示患者使用阿哌沙班時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。

    三、房顫合并冠心病的抗栓治療指南推薦

    目前該領(lǐng)域的主要問(wèn)題如下：

    1、70%-80%的房顫患者有指征長(zhǎng)期服用OAC,其中有20%-30%的患者合并冠心病；2、支架植入后2個(gè)主要不良后果：支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓，DES支架應(yīng)用的增加降低了再狹窄的發(fā)生，DES加雙抗減少了支架內(nèi)血栓的發(fā)生；3、口服雙抗預(yù)防卒中的效果明顯弱于口服抗凝藥；4、口服抗凝藥物（OAC）不能減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生。

    心房顫動(dòng)：中國(guó)的認(rèn)識(shí)和治療建議

    1、房顫患者PCI術(shù)后短期內(nèi)華法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）聯(lián)合應(yīng)用其安全性是可以接受的；2、對(duì)植入金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個(gè)月，植入西羅莫司支架患者要聯(lián)合應(yīng)用至少3個(gè)月，紫杉醇支架聯(lián)合應(yīng)用至少6個(gè)月，對(duì)于房顫伴冠心病需要接受PCI治療的患者，應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架，減少三聯(lián)抗栓治療的療程；3、華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物（氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥物）治療至1年，1年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用華法林治療；4、聯(lián)合抗栓治療過(guò)程中應(yīng)增加INR檢測(cè)頻度，同時(shí)適當(dāng)降低INR的目標(biāo)范圍（1.6——2.5）。

    房顫患者行PCI術(shù)的抗栓推薦與支架類(lèi)型

    需要考慮患者卒中（CHA2DS2VASc評(píng)分）、出血（HAS-BLED評(píng)分）、冠脈/支架血栓的綜合平衡，使用時(shí)應(yīng)基于以下原則。

    1、房顫患者需進(jìn)行PCI時(shí)，應(yīng)盡可能選擇金屬支架，以減少對(duì)三聯(lián)抗血栓治療的需求。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床或解剖情況下、預(yù)期比金屬支架具有顯著優(yōu)勢(shì)時(shí)選用（如長(zhǎng)病變、小血管、糖尿病等）；2、房顫合并ACS或擇期PCI術(shù)后應(yīng)進(jìn)行一定時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療，植入金屬支架4周或植入藥物洗脫支架后3或6個(gè)月內(nèi)（莫司類(lèi)支架三聯(lián)用藥3個(gè)月，紫杉醇類(lèi)支架三聯(lián)用藥6個(gè)月），此后可停用一種抗血小板藥物治療至滿(mǎn)1年，1年后可停用抗血小板藥物單用達(dá)比加群酯治療，高危的血栓栓塞者也可合用一種抗血小板藥物；3、三聯(lián)抗栓治療時(shí)，應(yīng)使用小劑量達(dá)比加群酯110mg;4、三聯(lián)抗栓治療時(shí)，可聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑以減少消化道不適或出血。

    2014年 AHA/ACC/HRS 心房顫動(dòng)管理指南

    ⅠC:房顫合并ACS且CHA2DS2VASc評(píng)分≥2的患者，只需無(wú)禁忌癥，應(yīng)服用華法林進(jìn)行抗凝治療；Ⅱb B:房顫行冠脈血運(yùn)重建（經(jīng)皮或手術(shù)）且CHA2DS2VASc評(píng)分≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝藥物雙聯(lián)抗栓治療是合理的；可不加阿司匹林；Ⅱb C:房顫患者接受PCi治療時(shí)，應(yīng)選擇裸金屬支架以盡可能縮短雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。

    2014“全球”共識(shí)AF-PCI

   

    結(jié)語(yǔ)

    目前對(duì)于房顫合并ACS患者的治療策略會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。急需安全的替代治療策略；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的此類(lèi)患者，阿司匹林或應(yīng)避免使用，但是這還需更多的研究來(lái)證實(shí)。對(duì)于此類(lèi)患者，較為安全的新型口服抗凝藥或有用武之地，但這一設(shè)想同樣期待更多的大型研究的結(jié)論支持。