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    肺栓塞：是指栓塞物經(jīng)過靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，阻礙組織血液供應所引起的疾病。常見的栓子是血栓，其次為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，偶見留置的導管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織接受支氣管動脈和肺動脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可以直接進行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗死！這就是肺栓塞和心臟栓塞的區(qū)別，心臟一旦栓塞就是心肌梗死！

    病因：深靜脈血栓形成引起肺栓塞。高危因素很多，主要有高齡、肥胖、長期臥床（指的是大于4天）、制動、心臟疾病、房顫心衰、手術(shù)等很多原因。還有一些遺傳方面的疾患導致血液高凝狀態(tài)。當然上述定義所述還涉及羊水栓塞、空氣栓塞等等。

    癥狀：臨床有典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足1/3。呼吸困難、胸痛、咯血為三聯(lián)征。

    體征：這個很重要。特點是肺動脈第二心音亢進以及三尖瓣區(qū)反流性雜音，更有意義的是頸靜脈充盈甚至肝頸靜脈回流征陽性等等。

    實驗室檢查：血漿D-二聚體、胸片、CT、超聲心動圖、心電圖、血氣分析這些最常用。金標準：肺動脈造影，不過屬于有創(chuàng)。

    有權(quán)威的數(shù)據(jù)顯示：大約11%的肺栓塞（PE）患者在發(fā)病一小時之內(nèi)死亡。其余僅僅有29%可得到明確診斷，死亡率為8%，而得不到明確診斷的患者中死亡率高達30%。因此，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶救成功率。這就要求我們門診醫(yī)生、急診醫(yī)生提高對急性PE的認識和警惕了，把握急性PE發(fā)病變化的特點，結(jié)合常規(guī)檢查方法，比如上述所說的心電圖動態(tài)變化、胸片、動脈血氣分析、D-二聚體檢測等基本檢查方法，篩選出PE的可能診斷患者。

    急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、急性心包積液都是可以馬上致命的疾病。所以特發(fā)此帖。拋磚引玉！
 

    容易于肺栓塞混淆的疾病有很多：肺炎、胸膜炎、氣胸、COPD、肺部腫瘤、AMI、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等等。

    放射性核素、CT、MRI有助于鑒別。診斷和鑒別困難的時候我們還有最后一招，那就是把眼睛直接深入到肺動脈里面看-----肺動脈造影。

    誤診一：男，78歲，因右胸痛伴咳嗽、咳痰1個月入院。深呼吸及咳嗽時胸痛明顯，咳黃白色粘稠痰，偶帶血性，常伴畏寒及夜間盜汗，無發(fā)熱及呼吸困難。X線胸片及雙肺CT提示右上肺中量斑片狀高密度影，邊緣模糊。曾診斷為肺炎及肺結(jié)核，給予抗感染和抗結(jié)核治療均無效。既往嗜煙，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。近3個月出現(xiàn)行走后雙側(cè)腓腸肌酸脹麻木，右側(cè)明顯，無紅腫。查體：血壓130/90mmHg。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在干性羅音，右肺有少許細濕啰音，心律145/分，律不齊，心音強弱不等。P2>A2，脈搏短絀，肝脾未觸及，雙下肢無紅腫及壓痛。查血白細胞：11.8×109/L， PO2：66mmHg，PCO2：26.3mmHg。 D-二聚體：1700ug/L。9次痰涂片查抗酸桿菌均陰性。心電圖提示快速房顫、中度順鐘向轉(zhuǎn)位。心臟彩超提示肺動脈高壓，中度。雙下肢靜脈彩超提示雙側(cè)髂外、股總、股深近端、股淺、腘、脛后靜脈主干栓塞。行螺旋CT肺動脈造影（CTPA）提示右肺動脈主干慢性栓塞伴右肺上葉、中葉外側(cè)段及下葉外基底段肺動脈栓塞，右肺上葉梗死，肺氣腫。確診肺栓塞。給予低分子肝素、華法林等抗凝治療，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。
 

    這個病例確實容易混淆。老年男性，咳嗽、咳痰、胸痛，首先想到的一般都是肺炎、感染性疾病，經(jīng)過抗生素治療無效，基本排除。然后考慮肺結(jié)核，肺結(jié)核的診斷其實很不容易，因為有時候很多癥狀都是陰性但是結(jié)果往往就顯示是肺結(jié)核。所以不能根據(jù)說無夜間盜汗或是無午后潮熱就否認肺結(jié)核的診斷。而是根據(jù)9次痰涂片都是陰性，這就很大程度上可以排除肺結(jié)核，再加上抗結(jié)核治療一段時間無好轉(zhuǎn)，基本不再考慮肺結(jié)核。注定是一個排除診斷的過程。但是，肺栓塞的診斷，都是靠先進的影像學技術(shù)，而在基層醫(yī)院，這些設(shè)備都是沒有的，所以基層醫(yī)生更應該注重體格檢查，病史的詢問和一些簡單的影像學診斷。