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    PROMISE研究顯示，對于疑診冠心?。–AD）且需要進行非侵入性檢查的有癥狀患者，初始解剖策略（CTA）和功能策略對2年預后結果無差異。在經(jīng)濟學分析中，研究者發(fā)現(xiàn)不同策略的3年成本無顯著差異。Pamela S. Douglas（杜克臨床研究所，杜克大學醫(yī)學院）指出，PROMISE是迄今為止最大的心血管成像預后研究。該研究結果呈現(xiàn)于2015 ACC年會，同時在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》（New England Journal of Medicine）。

    CTA vs. 功能檢查

    Douglas等將10003例有癥狀患者（平均年齡60.8歲；52.7%為女性；87.7%存在胸痛或用力時呼吸困難）隨機接受冠脈CTA或功能檢查（如運動心電圖、核負荷測試或負荷超聲心動圖）。阻塞性冠心病的平均驗前概率為53.3%.

    復合主要終點是死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛入院或主要的手術困難。次要終點包括侵入性心臟導管插入術未發(fā)現(xiàn)冠心病和輻射暴露。平均隨訪25個月。

    Douglas等發(fā)現(xiàn)，研究中CTA組3.3%的患者發(fā)生主要終點，功能檢查組為3%（校正HR= 1.04;95% CI,0.83-1.29）。指出，事件發(fā)生率非常低，這是很重要的發(fā)現(xiàn)。

    相比于功能檢查，CTA檢查與導管插入術發(fā)現(xiàn)未阻塞性CAD較少相關（3.4% vs. 4.3%;P=0.02），雖然隨機測試后90天內(nèi)，CTA組（12.2%）與功能檢查組（8.1%）相比有更多患者接受了導管插入術。

    兩組間的次要終點不存在明顯差異，主要終點+無阻塞性CAD的導管插入術（HR = 0.91;95% CI,0.78-1.06），死亡或非致死性心梗（HR = 0.88;95% CI,0.67-1.15）。CTA組每位患者平均累積輻射暴露為10 mSv,功能檢測組為11.3 mSv,但因功能檢測組32.6%的患者沒有輻射暴露，所以CTA組的整體暴露量較高（平均12 mSv vs. 10.1 mSv;P < .001）。

    經(jīng)濟分析：兩組成本相似

    Daniel B. Mark博士等進行了PROMISE亞組分析，以評估兩種策略的經(jīng)濟學結局和成本效益。Mark（杜科臨床研究所，杜克大學心臟中心教授）等分了初始診斷測試技術費用、醫(yī)院設備費用及醫(yī)生費用。

    他說，這方面存在爭議。贊成者認為，CTA可指導精確治療并且只允許確實需行血運重建的患者進行導管插入術；而其他患者可避免侵入性檢查并進行非侵入性檢查以指導治療，他們無需行額外的血運重建，假陽性報告會減少，成本也會降低。反對者認為，CTA會增加非侵入性和侵入性檢查，因為很多CTA發(fā)現(xiàn)是不明確的，醫(yī)生需要進一步明確，因此需做更多檢查，輻射暴露和成本都會隨之增加。

    研究者稱，初始檢查中CTA花費404美元/人，負荷超聲心動圖501——514美元/人，運動心電圖174美元/人，原子壓力測試946——1132美元/人。計算治療累積總成本與平均成本差異之后發(fā)現(xiàn)，每位接受CTA組患者的治療總成本略高于功能檢查組患者：3個月時279美元，12個月時358美元，24個月時388美元，36個月時694美元。24-36個月差異可能是由CTA異常患者需行非心血管治療造成的，其他差異是由于CTA組患者血運重建增加引起的。

    Mark指出，冠脈CTA可能不像我們希望的那么完美，但其在PROMISE標準之后的廣泛應用可顯著地改善治療的某些方面，也不會引起健康醫(yī)療系統(tǒng)新的經(jīng)濟危機。

    研究評論

    Robert O. Bonow博士（哥德堡大學特聘教授，西北大學醫(yī)學院，美國心臟協(xié)會前任主席）：

    這些發(fā)現(xiàn)會使得CTA逐步轉(zhuǎn)化為實踐。研究結果相當重要。這樣的成像預后隨機試驗很有必要。當然，影響預后的是我們處理檢查結果的方式，而不是成像檢查本身。結果越是精確，我們與患者交流時就越方便。這使得醫(yī)生開具真正有利于患者健康的藥物并能激勵患者用藥。雖然兩種檢測的結果沒有差異，但就導管插入術結果而言，行CTA的患者往往能得到更加精確的診斷。這會引起下游效應，因為更精確的診斷意味著更多的支架置入和手術，但我們沒有觀察到預后改善。

    指南委員會有了PROMISE和SCOT-HEART的更多證據(jù)，可能在制定指南時更加支持CTA.

    我不認為經(jīng)濟成本問題會影響醫(yī)生決策。檢查成本并沒有那么高；下游的差異更大。這取決于醫(yī)生如何采取治療措施。CTA陽性時他們該怎么做？若是低風險冠脈疾病，可采取藥物治療。有數(shù)據(jù)顯示，對于大多數(shù)有癥狀的冠脈疾病患者，藥物治療可以與介入治療一樣有效。如果單憑良好的CTA檢查就可以做出診斷，也許我們就無需做下一步檢查（可能更貴），而且可以使患者接受廉價的他汀治療。

    David E. Winchester博士（佛羅里達大學醫(yī)學助理教授）：

    這對傾向于使用心臟CT作為胸痛患者初始檢查方法的醫(yī)生而言是重要的支持證據(jù)。CTA與功能檢查的主要預后相似，這表明對有癥狀冠脈疾病患者而言，CTA是有效的可行選擇。

    既然心臟CT解剖學評估并不優(yōu)于功能檢查，那醫(yī)生對患者的檢查方法不會有太大變化。因為進行心臟CT還存在很多技術上的挑戰(zhàn)。畢竟這不是普通心臟科醫(yī)生在診室就能完成的事情，但負荷超聲心動圖、運動平板試驗或核負荷檢查相對來說就更容易做。如果CTA技術真的優(yōu)于其他技術的話，倒是還可以采用。

    解剖策略組患者原始測試后的侵入性診斷成像率略高，這提醒我們應該謹慎行事，不要因選擇CTA作為冠脈疾病的初始檢測而做更多不必要的檢查。