“前置胎盤”所致的兇猛出血如何應對
6月20日在上海舉辦的第三屆復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院國際婦產(chǎn)科高峰論壇上，國際婦科癌癥協(xié)會（IGCS）前任主席、京都大學Shingo Fujii教授分享了他在臨床中處理出血問題的經(jīng)驗與技巧。Fujii教授講課內(nèi)容干貨滿滿，今天，小編結(jié)合病例跟各位界友共享這次盛宴。
眾人皆知，婦產(chǎn)科臨床工作中可謂是“危機四伏”。 相信很多醫(yī)生大大們都不愿意看到產(chǎn)時/產(chǎn)后或者婦科手術過程中出現(xiàn)持續(xù)出血。接下來，小編通過前置胎盤合并胎盤植入這一經(jīng)典出血病例，看看Fujii教授教采取什么應對策略。
病例回顧
患者，女，孕26周死胎、前置胎盤。在死胎娩出前就開始出血，在胎盤娩出后出現(xiàn)兇猛的大出血，此時采取機械分離有助于胎盤的娩出。然后通過雙手壓迫宮體和宮頸達到止血的目的，并立刻送入急診手術室，請外科醫(yī)生會診，協(xié)助結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈（圖1）。通過這樣處理和壓迫止血，出血基本得到控制。當雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎后，**和宮頸再無出血。此時，觀察到凸向?qū)m頸管內(nèi)的血管殘端（長入宮頸的前置胎盤血管，見圖2），經(jīng)**結(jié)扎血管止血。3分鐘后，側(cè)支循環(huán)開始建立再度出血，繼續(xù)結(jié)扎血管，最終，控制住宮頸及宮體的出血，子宮得以保住。
圖2
★ 結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈是有效的，有很多相關的文獻報道；
★ 然而，通過上述病例我們知道，該處理方法僅能暫時性阻斷宮體和宮頸的出血；
★ 從止血成功到再次出血的窗口期僅有3分鐘；
★ 綜上所述，在處理大出血病例時，不要將結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈視為一種可以達到持久性止血的方法（在此次病例處理過程中，如果不能做到有效控制出血，就應盡快考慮做子宮全切術）。
Fujii教授還列舉了一個前置胎盤合并胎盤植入處理“失敗”的病例。小編在此整理了該病例，希望從中能汲取一些教訓。
病例回顧
本例前置胎盤患者采用了剖腹產(chǎn)手術進行分娩。胎兒娩出后，試圖用手剝離胎盤，但未成功，之后采用剪刀分離胎盤，然而出血量迅猛，超過了輸血所能達到的最快速度。此時醫(yī)生考慮可能是前置胎盤合并胎盤植入，然后試圖通過結(jié)扎來止血，但是無效。之后的2小時，在嘗試了各種剝離胎盤及止血的措施均無效之后，醫(yī)生決定行子宮全切術。子宮切除之后，患者血壓維持困難，最終導致患者心臟驟停而死亡。在搶救的3個小時25分鐘之中，包括羊水在內(nèi)的失血量累計達19425ml。
在對此患者的診治過程中，存在以下兩方面的問題。
問題一、該前置胎盤病例中，醫(yī)生為什么要使用剪刀來分離胎盤？
① 如果難以用手分離胎盤，該前置胎盤很大可能性存在嚴重粘連或植入。
② 實際上這種情況下不得不使用剪刀分離胎盤。
③ 強烈表明，前置胎盤植入高度存在于該病例中。
問題二、為什么這么長時間才決定做子宮切除術？
① 子宮下段和宮頸部的出血無法通過子宮平滑肌的收縮來阻斷。
② 如果結(jié)扎不能有效封閉血管，應盡快行子宮切除術以挽救患者生命。
③ 出血速度過快，一般超過輸血速度，這很容易導致患者心臟停搏和術中死亡。
針對宮頸及宮體出血，F(xiàn)ujii教授指出：宮體出血，應該采取促進子宮平滑肌收縮的方法，具體包括**，縮宮素、**，必要時行子宮切除術；宮頸出血，主要是收縮乏力引起的，應該采取壓迫止血、縫合出血點、必要時行子宮切除術。然而，在處理宮體及宮頸出血時，往往促進子宮平滑肌收縮及糾正收縮乏力的過程是相輔相成，同步進行的。
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