“前置胎盤”所致的兇猛出血如何應對
2015-07-15 09:23
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來源:醫(yī)學界婦產科頻道
責任編輯:李思民
[導讀] 眾人皆知,婦產科臨床工作中可謂是“危機四伏”。 相信很多醫(yī)生大大們都不愿意看到產時/產后或者婦科手術過程中出現(xiàn)持續(xù)出血。接下來,小編通過前置胎盤合并胎盤植入這一經典出血病例,看看Fujii教授教采取什么應對策略。
6月20日在上海舉辦的第三屆復旦大學附屬婦產科醫(yī)院國際婦產科高峰論壇上,國際婦科癌癥協(xié)會(IGCS)前任主席、京都大學Shingo Fujii教授分享了他在臨床中處理出血問題的經驗與技巧。Fujii教授講課內容干貨滿滿,今天,小編結合病例跟各位界友共享這次盛宴。
眾人皆知,婦產科臨床工作中可謂是“危機四伏”。 相信很多醫(yī)生大大們都不愿意看到產時/產后或者婦科手術過程中出現(xiàn)持續(xù)出血。接下來,小編通過前置胎盤合并胎盤植入這一經典出血病例,看看Fujii教授教采取什么應對策略。
病例回顧
患者,女,孕26周死胎、前置胎盤。在死胎娩出前就開始出血,在胎盤娩出后出現(xiàn)兇猛的大出血,此時采取機械分離有助于胎盤的娩出。然后通過雙手壓迫宮體和宮頸達到止血的目的,并立刻送入急診手術室,請外科醫(yī)生會診,協(xié)助結扎雙側髂內動脈(圖1)。通過這樣處理和壓迫止血,出血基本得到控制。當雙側髂內動脈結扎后,**和宮頸再無出血。此時,觀察到凸向宮頸管內的血管殘端(長入宮頸的前置胎盤血管,見圖2),經**結扎血管止血。3分鐘后,側支循環(huán)開始建立再度出血,繼續(xù)結扎血管,最終,控制住宮頸及宮體的出血,子宮得以保住。
圖1
圖2
當處理完此患者后,反思本案例,發(fā)現(xiàn)在處理本例患者過程中,可以看出結扎髂內動脈存在的局限性。
★ 結扎雙側髂內動脈是有效的,有很多相關的文獻報道;
★ 然而,通過上述病例我們知道,該處理方法僅能暫時性阻斷宮體和宮頸的出血;
★ 從止血成功到再次出血的窗口期僅有3分鐘;
★ 綜上所述,在處理大出血病例時,不要將結扎雙側髂內動脈視為一種可以達到持久性止血的方法(在此次病例處理過程中,如果不能做到有效控制出血,就應盡快考慮做子宮全切術)。
Fujii教授還列舉了一個前置胎盤合并胎盤植入處理“失敗”的病例。小編在此整理了該病例,希望從中能汲取一些教訓。
病例回顧
本例前置胎盤患者采用了剖腹產手術進行分娩。胎兒娩出后,試圖用手剝離胎盤,但未成功,之后采用剪刀分離胎盤,然而出血量迅猛,超過了輸血所能達到的最快速度。此時醫(yī)生考慮可能是前置胎盤合并胎盤植入,然后試圖通過結扎來止血,但是無效。之后的2小時,在嘗試了各種剝離胎盤及止血的措施均無效之后,醫(yī)生決定行子宮全切術。子宮切除之后,患者血壓維持困難,最終導致患者心臟驟停而死亡。在搶救的3個小時25分鐘之中,包括羊水在內的失血量累計達19425ml。
在對此患者的診治過程中,存在以下兩方面的問題。
問題一、該前置胎盤病例中,醫(yī)生為什么要使用剪刀來分離胎盤?
① 如果難以用手分離胎盤,該前置胎盤很大可能性存在嚴重粘連或植入。
② 實際上這種情況下不得不使用剪刀分離胎盤。
③ 強烈表明,前置胎盤植入高度存在于該病例中。
問題二、為什么這么長時間才決定做子宮切除術?
① 子宮下段和宮頸部的出血無法通過子宮平滑肌的收縮來阻斷。
② 如果結扎不能有效封閉血管,應盡快行子宮切除術以挽救患者生命。
③ 出血速度過快,一般超過輸血速度,這很容易導致患者心臟停搏和術中死亡。
針對宮頸及宮體出血,F(xiàn)ujii教授指出:宮體出血,應該采取促進子宮平滑肌收縮的方法,具體包括**,縮宮素、**,必要時行子宮切除術;宮頸出血,主要是收縮乏力引起的,應該采取壓迫止血、縫合出血點、必要時行子宮切除術。然而,在處理宮體及宮頸出血時,往往促進子宮平滑肌收縮及糾正收縮乏力的過程是相輔相成,同步進行的。
針對部分性前置胎盤徒手分離的情況出現(xiàn)的宮頸及宮體出血一般是這樣處理的,宮體出血,應該給予**壓迫子宮,縮宮素、**,必要時行子宮切除術;伴有部分前置胎盤植入的宮頸出血,主要給予**宮頸,結扎雙側髂內動脈及宮頸血管殘端,必要時行子宮切除術。