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一招救命術(shù):心前區(qū)錘擊

2015-07-15 15:35 閱讀:18134 來源:中國心血管雜志 責(zé)任編輯:李思民
[導(dǎo)讀] 在醫(yī)院內(nèi)、外突發(fā)心臟驟停時,心前區(qū)捶擊術(shù)可作為緊急心肺復(fù)蘇的最早措施,其最大的優(yōu)勢是徒手而不需任何器械,另一優(yōu)勢是如果捶擊及時實施,且方法得當(dāng)時,其終止室性心動過速的有效率可高達40%,故正確應(yīng)用這一急救技術(shù)十分重要

    在醫(yī)院內(nèi)、外突發(fā)心臟驟停時,心前區(qū)捶擊術(shù)可作為緊急心肺復(fù)蘇的最早措施,其最大的優(yōu)勢是徒手而不需任何器械,另一優(yōu)勢是如果捶擊及時實施,且方法得當(dāng)時,其終止室性心動過速的有效率可高達40%,故正確應(yīng)用這一急救技術(shù)十分重要。

    1.歷史淵源

    心前區(qū)捶擊術(shù)治療心臟驟停最早可溯源到1920年,Schott報道了應(yīng)用單次捶擊心前區(qū)而使阿斯綜合征患者的心室停搏恢復(fù)為可觸及到脈搏,Schott發(fā)現(xiàn),這種捶擊能誘發(fā)一次有效的心室收縮,產(chǎn)生的血流動力學(xué)作用大于胸外按壓。

    而真正系統(tǒng)研究與應(yīng)用這一治療方法的是世界級心臟病學(xué)**BernardLown(圖1)。2009年已是88歲高齡的Lown在美國HeartRhythm雜志發(fā)表了題為“抗心律失常方法:心前區(qū)捶擊術(shù)”的文章,揭秘了50年前他如何在意外情況下應(yīng)用和命名“心前區(qū)捶擊術(shù)”。



 
    美國心臟協(xié)會1974年首次出版高級生命支持(advancedlifesupport,ALS)的指南中,推薦采用心前區(qū)捶擊術(shù)治療心臟停搏、室性心動過速和心室顫動。該指南指出,盡管不同研究者治療的成功率差別很大,但其操作迅速,引起的副作用發(fā)生率低,因此,可在臨床常規(guī)使用。在醫(yī)院外,其適用于任何無脈的各種心律失常。2000年公布的國際心肺復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會的ALS指南中,也推薦心前區(qū)捶擊術(shù)可作為目擊心臟驟停后的第一項急救措施。這一推薦確定了捶擊術(shù)在心肺復(fù)蘇中的作用與地位。

    2.捶擊術(shù)方法學(xué)


    1)部位

    捶擊點位于胸正中線,胸骨下1/2的部位(圖2A、B),此處是整個胸廓支撐力最弱的部位,捶擊時可使胸廓發(fā)生一定程度的形變,更加靠近心臟,可將捶擊的機械能量直接傳給心臟。
    圖2A、B示捶擊部位:胸正中線、胸骨下1/2部位
    2)高度

    捶擊的拳頭垂直位于捶擊部位的正上方,握緊的拳頭距胸部20cm(圖2C);這一高度和距離有利于緊握的拳頭在捶擊過程中產(chǎn)生一定的加速度,同時又不太高,便于掌握捶擊方向,能準確到達捶擊部位,進行治療。
圖2C示捶擊高度:20cm
    3)方法

    應(yīng)用緊握拳頭的尺側(cè)部,從20cm的高度快速用力捶擊胸骨下半部,當(dāng)一次捶擊動作完成之后,應(yīng)當(dāng)快速主動地收回拳頭,準備再次有力捶擊,使每次的捶擊形成理想的脈沖式機械**,根據(jù)對治療的反應(yīng),可捶擊一次或數(shù)次。

    4)速度

    緊握拳頭的捶擊速度<2.25cm/s時,成功率為18%±3%;捶擊速度>2.25cm/s時成功率可提高到36%±2%。

    5)能量

    有效的捶擊能量實際較低,閾值僅在0.04——1.50J的范圍。
    3.適應(yīng)癥及成功率

    無論面對哪種心律失常引起的心臟驟停,尤其暫無電除顫設(shè)備時都應(yīng)盡快進行心前區(qū)捶擊。力爭在目擊30s內(nèi)迅速實施。

    1)室性心動過速:

    對于室性心動過速患者,如心前區(qū)捶擊術(shù)最佳實施時,有效終止的成功率高達40%以上,尤其捶擊落在心電圖QRS波上的效果最優(yōu)。

    2)心室顫動:

    成功轉(zhuǎn)復(fù)的有效率甚低(<2%)。治療有效的病例,多數(shù)屬于捶擊實施的早,常在心室顫動發(fā)作后的前10s就被捶擊,或心律正處于室性心動過速蛻化為心室顫動的瀕臨邊緣,可能就在心室顫動前的心室撲動階段。一旦心室除極波的振幅變低,形態(tài)不規(guī)則而變?yōu)樾氖翌潉訒r,終止治療的能量將升高幾百倍、甚至上千倍,這是捶擊術(shù)的能量遠不能達到的。

    3)其他:

    不少意外情況能引起心臟驟停而需捶擊術(shù)治療。例如美國警察應(yīng)用的電脈沖***(TASER)可能會導(dǎo)致情緒不穩(wěn)的嫌疑罪犯發(fā)生心室顫動,在2001——2008年中,***共造成33人死亡,因此,美國警察訓(xùn)練時都要掌握正確的心前區(qū)捶擊術(shù),以防不測。

    4.治療機制


    心前區(qū)捶擊術(shù)治療快速性室性心律失常的機制仍不完全清楚,但多數(shù)學(xué)者主張機械電反饋作用機制(mechano-electricfecdbackeffect)。

    心前區(qū)捶擊時,直接的機械電反饋作用能引起心臟電生理學(xué)某些特征的改變,**強度超過閾值時,將引起心室肌一次新的除極和室性期前收縮,該次室性期前收縮適時發(fā)生時則能終止折返性室性心動過速。實驗證明,一次閾上的機械**可誘發(fā)單次的心肌除極,連續(xù)的閾上機械**能對灌注的實驗心臟進行持續(xù)的機械性起搏。

    由于捶擊術(shù)快速捶擊的機械力直接從心前區(qū)傳給心臟組織,并在心臟局部轉(zhuǎn)換為終止室性心律失常需要的電流。所以,心前區(qū)捶擊術(shù)可在能母很低的情況下有效終止室性心動過速或心室撲動,并能被意識清醒的患者所承受。

    5.臨床評價


    心前區(qū)捶擊術(shù)從Lown深入研究并正式被命名已有50余年,50年來的應(yīng)用結(jié)果證實這一治療有重要的臨床價值。

    1)最佳的效益-花費比:


    資料證實,心臟驟停發(fā)生后如能及時實施捶擊術(shù),可使相當(dāng)比例的室性心動過速和部分心室撲動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,其可能獲得起死回生的效益,但卻是零費用,這種效益-花費比是其他治療不能比擬的。

    2)不延誤其他治療:

    目擊心臟驟停幾秒內(nèi)就可實施,倘若無效也不延誤隨后的其他治療,而一旦有效,則能挽救生命。

    3)正確操作十分關(guān)鍵:


    捶擊術(shù)看似簡單,但操作正確與否對成功率有很大影響。最佳的療效來自最佳的捶擊術(shù)。

    4)加強普及與培訓(xùn):


    猝死的發(fā)生率有逐年增高的趨勢,而有效控制猝死需要集結(jié)合動員全社會的各種力量。80%的猝死發(fā)生在院外,盡管公眾體外自動除顫器(AED)能大大提高院外猝死的救治率,但中國起步較晚,達到先進國家的AED水平仍需很長時間,而普及與應(yīng)用心前區(qū)捶擊術(shù)將更為實用。

    近年來,對捶擊術(shù)的重視程度有逐漸下降和淡化的趨勢,因此,對各級醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)的宣教和培訓(xùn)十分迫切,如能在更廣泛的社會范圍內(nèi)進行這一技術(shù)的宣教與培訓(xùn)則更為理想。

 


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