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    術前放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術（TME）已成為局部進展期直腸癌的標準治療方案。采用術前放化療聯(lián)合TME可降低局部進展期直腸癌的局部復發(fā)率，然而，其遠處轉移率高達35%。此外，盡管病理完全緩解（pCR）率還沒有被接受為直腸癌Ⅲ期研究的首要觀察終點，但是接受新輔助治療后達到pCR的患者預后較好，5年總生存（OS）率高達87.6%。如何進一步提高pCR率、降低遠處轉移率成為直腸癌研究的熱點。

    加強同步化療的強度

    目前，國際上已有5項隨機對照研究（CAO/ARO/AIO-04、STAR-01、NSAPBR-04、ACCORD12/0405-Prodige2、PETACC-6）將5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑同步放化療與單藥5-FU或卡培他濱同步放化療進行對比。僅CAO/ARO/AIO-04研究結果顯示，聯(lián)合奧沙利鉑可提高術后pCR率和3年無疾病生存（DFS）率。但本特？格利米爾斯（BengtGlimelius）指出，CAO/ARO/AIO-04研究治療前分期檢查未將直腸磁共振成像（MRI）納入必查項目，且納入患者中歐洲指南規(guī)定的“局部晚期直腸癌”[歐洲指南定義為cT4，亦無直腸系膜（MRF）受侵]不到10%，這均會對研究結果產(chǎn)生影響。其次，CAO/ARO/AIO-04研究的對照組采用梅奧診所（MayoClinic）的氟尿嘧啶（FU）用法，而研究組采用FU持續(xù)靜脈滴注，兩者用法不同，對兩組不良反應和療效的評估均有“模糊”作用。另外，奧沙利鉑在研究組不光用于術前同步放化療，還用于術后輔助性化療，研究組和對照組完成足量輔助化療的比例類似（82%對84%），3年DFS率較對照組提高了4.7%，奧沙利鉑作用于術前同步放化療、術后化療或者兩者皆有，導致其原因不能區(qū)分。但是這項研究中，無論研究組還是對照組，方案的執(zhí)行、銜接、記錄等均非常嚴格，其結果是可信的。

    目前國內(nèi)外多項指南建議Ⅱ/Ⅲ期直腸癌同步放化療的藥物為卡培他濱或5-FU，但是CAO/ARO/AIO-04研究對直腸癌術后奧沙利鉑+FU類藥物用于術后輔助化療可能提供了更明確的證據(jù)。

    來自中山大學附屬第六醫(yī)院的FORWARC研究將Ⅱ——Ⅲ期直腸癌患者隨機分組，分別予以5-FU單藥化療聯(lián)合放療（A組）、mFOL**6（奧沙利鉑、5-FU、四氫葉酸）化療聯(lián)合放療（B組）及單純mFOL**6化療（C組）。初步結果顯示，三組pCR率依次為14.3%、28.0%、6.1%，A、B兩組術后并發(fā)癥（吻合口瘺和切口感染）均高于C組。需要指出的是，該研究未采用國內(nèi)外標準的同步放化療方案，而是全身化療與單純局部放療的簡單疊加，所得到的預后結果和不良反應與其他研究不可比；另外，該研究隨訪期尚短，pCR結果不能代表最終的無瘤生存期。該研究對局部晚期直腸癌術前放化療模式以及化療方案進行了探討，我們期待最終的療效分析結果。

    優(yōu)化術前放、化療的治療強度和順序

    多項隨機對照研究和一項薈萃分析提示，術前放化療及術后輔助化療并不能進一步提高生存，可能的原因是術后化療依從性欠佳，接受足量化療的比例不足50%。將術后化療提前至手術以前即新輔助化療（或鞏固化療）或可彌補上述缺點。術前放化療包括“術前同步放化療+新輔助化療”和“新輔助化療+術前同步放化療”兩個方面。格林？瓊斯（GlynneJones）等對直腸癌新輔助化療的系統(tǒng)綜述顯示，新輔助化療+術前同步放化療并不能提高pCR率、R0切除率和DFS，而新輔助同步放化療+新輔助化療有望取得突破。

    研究表明，局部進展期直腸癌術前放化療后pCR率與放化療結束后距離手術的時間有關，延長術前放化療至手術的時間可達到更高的pCR率。在術前放化療后等待手術期間行系統(tǒng)化療可能在提高pCR率的同時，降低遠處轉移率。

    發(fā)表在《柳葉刀？腫瘤學》（LancetOncol）的這項在新輔助放化療和手術間期增加mFOL**6化療的研究立意是：把術后化療提早至術前，以加強術前放化療的強度，延長術前同步放化療與手術的間隔，以提高pCR率。該研究設計標準的術前同步放化療為對照組（組1），研究2——4組在術前同步放化療與手術之間分別加入2、4、6周期mFOL**6新輔助化療。結果顯示，4組pCR率分別為18%、25%、30%、38%；聯(lián)合新輔助化療，延長放療至手術時間，盡管增加盆腔纖維化，但并未對手術難度及術后3——4級并發(fā)癥產(chǎn)生影響。該研究是一項前瞻性、非隨機對照的隊列研究，研究組呈現(xiàn)pCR率增高的趨勢，是否表明可以隨之提高DFS率和降低遠處轉移率，尚須長時間隨診及更多前瞻性隨機分組研究的證實。另外，隨著術前放化療強度增加、pCR比例增加，是否表明部分人群可以采用“等待觀察（waitandwatch）”策略，免于大范圍手術和器官切除，也是今后需要研究的方向。

    短程放療與新輔助化療的聯(lián)合也是優(yōu)化直腸癌術前放化療的一個方面。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院目前正牽頭一項多中心、前瞻性非劣性隨機對照研究，比較5Gy×5次序貫新輔助化療+TME與常規(guī)的長程同步放化療（單藥卡培他濱）+TME+術后化療，若近、遠期療效不劣于長程術前同步放化療，由于短程放療的使用提高了放療效率，將會緩解我國醫(yī)療資源較缺乏的狀況。