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    乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重威脅婦女的健康，手術(shù)治療仍是當(dāng)前乳腺癌的主要治療方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)療條件的改善和治療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大，但相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加。如何預(yù)防和處理乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕患者術(shù)后精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)具有重要意義。本文對(duì)82例乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生的原因、預(yù)防及處理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組患者共82例，均為女性，年齡28 ~ 74歲，平均48歲， 所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。全組右側(cè)44例，左側(cè)38例；腫物位于外上象限46例，中央?yún)^(qū)21例，內(nèi)上象限8例，外下象限5例， 內(nèi)下象限2例；依據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期法：Ⅰ期16例，Ⅱ期35例，Ⅲ期 26例，Ⅳ5例。

    1.2 手術(shù)方法

    乳腺癌根治術(shù)44例，乳腺癌改良根治術(shù)20例，乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)10例，全乳房切除加腋淋巴結(jié)清掃5例，腫塊切除加象限切除3例。手術(shù)切口采用橫梭形切口52例、縱梭形切口30例。術(shù)畢均常規(guī)放置引流管，在皮瓣表面敷以紗布、腋窩下填塞小紗布團(tuán)彈性繃帶或胸帶加壓包扎。

    2 結(jié)果

    多數(shù)患者同時(shí)有一種或一種以上的術(shù)后并發(fā)癥，皮下積液 35例（42.68%）經(jīng)調(diào)整引流管、穿刺抽吸、彈性繃帶加壓包扎后治愈；皮瓣壞死32例（39. 02%）小面積壞死（18例）經(jīng)清創(chuàng)換藥后治愈，大面積壞死（14例）經(jīng)植皮后治愈；患側(cè)上肢不同程度淋巴水腫及功能障礙28例（34.15% ），經(jīng)抬高患肢、理療、彈性繃帶加壓包扎、藥物輔助治療后均治愈；切口愈合困難27例（32.93%），經(jīng)加強(qiáng)引流、創(chuàng)面噴涂愈合劑并改善換藥、延長患肢功能鍛煉時(shí)間后均治愈；局部復(fù)發(fā)9例（10. 98% ）均經(jīng)放療、化療處理以延長生存時(shí)間。

    3 討論

    皮下積液是乳腺癌手術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，本組35例，占42. 68%，主要是術(shù)后液體產(chǎn)生過多和引流不暢所致。因此在手術(shù)治療過程中要積極預(yù)防與處理。術(shù)中盡量使用手術(shù)刀游離皮瓣，皮瓣剝離平整，充分止血及結(jié)扎淋巴管，減少血液及淋巴液的滲出；縫合切口前，可將皮瓣和胸壁用可吸收縫合線間斷縫合， 以消除潛在的死腔和胸壁運(yùn)動(dòng)的影響；分別于腋下、胸骨旁常規(guī)留置硅膠引流管（在引流管管壁不同方位剪 開數(shù)個(gè)側(cè)孔，側(cè)孔數(shù)以4個(gè)以上為宜，防止因側(cè)孔與胸 壁和皮瓣緊貼導(dǎo)致引流不暢）；術(shù)后腋窩處填塞小紗 布團(tuán)、皮瓣表面敷以厚方紗布加壓包扎；合理使用抗生素，減少感染機(jī)會(huì)，禁止從患肢輸液。

    皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10% -60%，有些報(bào)道為70 % ， 本組32例，占39.02%。本文認(rèn)為：術(shù)前認(rèn)真做好切 口選擇并設(shè)計(jì)好皮瓣；縫合時(shí)正確評(píng)估皮瓣血運(yùn)，若發(fā)現(xiàn)張力過大，可減張縫合或植皮。皮瓣張力較大處，在其兩側(cè)皮膚用刀切數(shù)個(gè)約0.5 cm的小切口，達(dá)真皮層，可起減張作用；或在結(jié)扎前將縫線穿過一段橡皮管也有減張作用。術(shù)后抗感染治療，在換藥時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況，以便及時(shí)改變治療方案，如適當(dāng)給予低分子右旋糖酐等，改善皮瓣的微循環(huán)，并隨時(shí)調(diào)整胸帶或繃帶包扎松緊。

    患側(cè)上肢不同程度淋巴水腫及功能障礙是乳腺癌手術(shù)后較為常見的晚期并發(fā)癥，本組28例，占34.15%。腋窩淋巴結(jié)被清掃后，上肢淋巴回流中斷，或由于血栓性靜脈炎導(dǎo)致靜脈阻塞、靜脈粘連及附近淋巴結(jié)炎的影響，術(shù)中誤結(jié)扎腋靜脈、頭靜脈致靜脈回流困難及損傷肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)、或者局部靜脈注射抗癌藥諾維苯后發(fā)生靜脈炎，這些均是上肢水腫和功能障礙的重要原因。防止措施：以扎實(shí)的外科操作基本功和人體解剖理論知識(shí)為基礎(chǔ)，術(shù)中要仔細(xì)解剖腋窩，保護(hù)好腋靜脈和頭靜脈，保留肋間臂神經(jīng)和胸長神經(jīng)；充分引流，一般我們?cè)谝胳o脈下方一個(gè)半橫指處放置一根引流管，避免術(shù)后腋窩積液；術(shù)后1周，依據(jù)個(gè)體化原則，開始加強(qiáng)患肢功能鍛煉，適當(dāng)理療，避免患肢負(fù)重。

    本組共有27例患者切口愈合困難，占32.93%。分析切口愈合困難的原因主要有：切口張力大、脂肪切除太多、皮瓣?。恍g(shù)中電刀熱燒傷及神經(jīng)損傷；術(shù)后傷口感染、脂肪液化，加上患者活動(dòng)時(shí)牽拉切口，導(dǎo)致皮瓣撕脫，引起組織缺血缺氧，影響切口愈合。切口愈合困難的防止措施：加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，以積極的心態(tài)配合治療；術(shù)前術(shù)后糾正貧血及低蛋白血癥，糖尿病患者因控制血糖；術(shù)中減少電刀的使用，防止神經(jīng)損傷，并保持一定的皮瓣厚度，對(duì)縫合張力較大的可減張縫合或植皮；術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)和抗感染等支持治療，并保持引流通暢，及時(shí)排出皮下積液；換藥時(shí)可噴涂促傷口愈合劑；適當(dāng)推遲患肢的功能鍛煉時(shí)間，可在手術(shù)2周后循序漸進(jìn)的進(jìn)行患肢的功能鍛煉。

    本組有9例復(fù)發(fā)，占10.98%。其原因是：局部病灶侵犯皮下淋巴管，手術(shù)未能徹底清除或因保留皮瓣過厚，引起腫瘤細(xì)胞殘留；游離皮瓣時(shí)，切斷皮下淋巴管，使腫瘤細(xì)胞種植于創(chuàng)面。本文認(rèn)為以下處理可有效減少復(fù)發(fā)：①術(shù)前用化療使腫瘤縮小，減輕與周圍組 織的粘連；②手術(shù)切緣距腫瘤2~3橫指，距此切緣2 ~3橫指以內(nèi)皮瓣下的脂肪組織均游離掉，保留皮下真皮血管網(wǎng)即可；③術(shù)中仔細(xì)清掃轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)，清掃過程中應(yīng)避免其內(nèi)容物的流出，防止腫瘤細(xì)胞的種植；④對(duì)有粘連嚴(yán)重者，擴(kuò)大切除清掃范圍，同時(shí)術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行放療化療。

    總之，術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、糖尿病等相關(guān)疾病，使患者身體條件達(dá)到最佳手術(shù)耐受狀態(tài)；術(shù)中減少電刀使用、徹底止血、仔細(xì)結(jié)扎淋巴管、保持適當(dāng)?shù)钠ぐ陱埩M(jìn)行縫合、認(rèn)真解剖保護(hù)好腋靜脈、頭靜脈、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)并徹底清掃淋巴組織及術(shù)后抗感染、胸帶適度加壓包扎、雙管負(fù)壓引 流、功能鍛煉、適當(dāng)放療化療是防止的關(guān)鍵。

作者：屈士斌，孟 鑌，楊金云，張曉雨，趙紅霞，翟曉甫，闞翠娥