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LQTS合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速

2012-02-15 16:36 閱讀:5808 來源:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 圖1 竇性心動過緩,Q-T間期為600 ms,校正的QT間期(QTc)為470ms 圖2 癥狀發(fā)作時心電活動為 圖3 ICD放電時體表心電圖 圖4 ICD放電時腔內(nèi)電活動圖 一例被診斷為先天性長QT綜合征(LQTS)的患者,入院后發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(TPVT),經(jīng)置入埋藏式心律

    圖1 竇性心動過緩,Q-T間期為600 ms,校正的QT間期(QTc)為470ms
 

    圖2 癥狀發(fā)作時心電活動為
 

    圖3 ICD放電時體表心電圖
 

    圖4 ICD放電時腔內(nèi)電活動圖

 

    一例被診斷為先天性長QT綜合征(LQTS)的患者,入院后發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(TPVT),經(jīng)置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療后,患者反復(fù)出現(xiàn)室性早搏和TPVT,在這種情況下,應(yīng)該通過何種方式轉(zhuǎn)復(fù)心律?

    病歷摘要

    44歲女性患者,2年來在晨起下床時間段出現(xiàn)心悸、頭暈伴黑蒙癥狀。1年前,患者發(fā)生2次頭暈和數(shù)秒鐘的短暫意識喪失,未確診。半月來,患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、意識喪失和四肢抽搐,發(fā)作時口唇紫紺,持續(xù)3~10分鐘不等。

    患者既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病及心腦血管疾病史。否認(rèn)抗心律失常、抗組胺及三環(huán)類抗抑郁藥物用藥史。其兄在23歲時某日晨起下床后突發(fā)暈厥猝死。

    心電圖檢查:如圖1。

    超聲心動圖檢查:左房內(nèi)徑為3.17 cm,左室舒張末期內(nèi)徑為5.2 cm,左室射血分?jǐn)?shù)為69%,室壁各階段運動正常。

    血電解質(zhì)和心肌損傷標(biāo)志物:正常。

    治療經(jīng)過

    患者入院后再次出現(xiàn)心悸,隨后雙上肢強(qiáng)直、抽搐、意識喪失達(dá)3~5分鐘。心電監(jiān)測結(jié)果顯示,癥狀發(fā)作時心電活動為TPVT(圖2),經(jīng)心外按壓可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

    根據(jù)患者靜息和發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)、病史、家族史和檢查結(jié)果,該患者被診斷為LQTS、TPVT。在無明確誘因的情況下,患者近期癥狀發(fā)作頻繁,有高度心臟猝死風(fēng)險,具有ICD置入適應(yīng)癥。

    患者在入院后第3天接受單腔ICD置入術(shù)(圖3)。術(shù)中測試ICD心室電極閾值為0.5 V,阻抗為800 Ω,感知靈敏度為10 mv。在經(jīng)靜脈途徑給予患者依托咪酯麻醉后,應(yīng)用體外程控儀直流電誘發(fā)心室顫動,持續(xù)16秒,經(jīng)ICD(電擊能量為20 J)除顫后,患者的心律轉(zhuǎn)為心房撲動,隨后轉(zhuǎn)為竇性心律。

    ICD心動過速分區(qū)如下。室性心動過速:182次/分,12個間期;心室顫動:222次/分,12個間期。治療設(shè)置為2陣抗心動過速起搏(ATP),每陣8個短陣快速(burst)刺激。電擊能量為20 J(1次)和30 J(2次),電擊后起搏頻率為60次/分,基本頻率為50次/分。

    術(shù)后給予患者β受體阻滯劑(每日2次)口服,逐漸加大藥量,患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱、精神緊張,反復(fù)出現(xiàn)室性早搏,TPVT多次發(fā)作,ICD可正確識別并放電,將心律轉(zhuǎn)為心房撲動(圖4)、室性心律或起搏心律,逐漸轉(zhuǎn)為竇性心動過緩。ICD記錄到發(fā)作及電擊時的腔內(nèi)電活動圖(圖5)。給予患者加強(qiáng)抗炎處理,靜脈補(bǔ)充鉀和鎂,并將β受體阻滯劑加量(50 mg,每日2次)。在經(jīng)靜脈途徑應(yīng)用利多卡因控制室性早搏和室性心動過速無效后,經(jīng)靜脈途徑給予患者胺碘酮(0.5~1 mg/min)治療,室性早搏次數(shù)明顯減少,TPVT消失,患者無抽搐和意識喪失等癥狀出現(xiàn),ICD未再次放電。

    第2天停用靜脈胺碘酮后,患者再次發(fā)作3次TPVT,ICD成功識別并進(jìn)行除顫治療。經(jīng)口服胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療后,TPVT未再發(fā)作。

    已留取患者父母、姐妹及兒子的心電圖,并抽取其靜脈血,待進(jìn)一步進(jìn)行基因檢測,了解家系遺傳情況。


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