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    甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，能分泌甲狀腺素（T4），三碘甲狀腺原氨酸（T3）及反T3（rT3）等激素。這些激素受由腺垂體分泌的促甲狀腺素（TSH）的調(diào)節(jié)，對人體的蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素，水和鹽的代謝以及人體的生長發(fā)育起著十分重要的作用，本文就甲狀腺功能檢測指標的臨床意義作一綜述。

    1.概述

    1.1 TSH
    TSH是由腺垂體嗜堿細胞中的S細胞分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的主要激素，半衰期60min。它是一種糖蛋白，分子量為28000。腺垂體TSH呈脈沖式釋放，每2h~4h出現(xiàn)一次波動，日周期變化是清晨高而午后低。它能促進酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的縮合，促進細胞內(nèi)RNA和蛋白質(zhì)包括甲狀腺球蛋白的合成等。過量的甲狀腺素是TSH分泌最重要的生理抑制性因子，TSH濃度降低強烈提示甲狀腺功能發(fā)生亢進。由于TSH檢測技術靈敏度的提高使其不僅可區(qū)分甲狀腺功能減低，診斷甲狀腺功能亢進，亞臨床型甲狀腺功能減低或甲狀腺功能亢進，甚至可以評價門診和非甲狀腺疾病住院病人甲狀腺功能狀況。

    1.2 T3與FT3

    T3分子量為651，又稱三碘甲狀腺原氨酸，大約65%由甲狀腺直接產(chǎn)生，35%T4在外周組織脫碘形成。在外周血中，99.6%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。T3是已知目前生物活性最強的甲狀腺激素，其生物活性為T4的3倍~5倍，臨床上一般將未與TBG結(jié)合的T3稱為游離T3，即FT3，只有游離的T3具有代謝活性，而未結(jié)合的則沒有。FT3可以通過細胞膜與受體結(jié)合發(fā)揮生理效應，因此它是甲狀腺激素發(fā)生生理效應的真正活性部分，能較確切地反應甲狀腺的功能狀態(tài)及其他對人體機能的影響。在多數(shù)甲狀腺功能亢進病例中，血清T3和T4的升高相平行，而T3毒癥時僅T3升高，T4在正常范圍。甲狀腺功能亢進病人在進行放射性或藥物治療過程中，血清T4降至正常，而T3仍高于正常，直至臨床甲狀腺功能恢復正常，血清T3才降至正常，故T3又可作為判斷療效的可靠指標。在某些疾病，如肝硬化時，T3可能降低，但只要甲狀腺功能正常，T4則在正常范圍。因此，作為評價甲狀腺功能低下的指標，測定T3不如T4可靠。

    1.3 T4與FT4
    T4是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌的甲狀腺激素，半衰期為7d，其結(jié)構(gòu)由一個酪氨酸殘基和一個酚環(huán)組成，與T3的區(qū)別僅在于多一個碘原子。T4入血后約99.6%與結(jié)合蛋白結(jié)合，結(jié)合T4與游離T4之間呈可逆的平衡狀態(tài)，只有游離T4才能進入靶細胞與受體結(jié)合發(fā)揮其生理功能。甲狀腺功能亢進，醫(yī)源性或中毒性甲狀腺功能亢進TT4與FT4都升高；亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎TT4、FT4一過性升高；各種原因所致TBG升高，如雌激素，肝炎等，也使TT4升高但FT4不升高；精神病及一些非甲狀腺疾病病人，極少數(shù)人會出現(xiàn)T4升高，但并無甲狀腺功能亢進癥狀，原發(fā)病緩解后T4恢復正常。甲狀腺功能減低時，T4降低，且T4的降低先于T3的降低，甲狀腺缺乏或先天性發(fā)育不良及甲狀腺全切后，血清TT4降低。各種原因所致的甲低病例中，F(xiàn)T4均顯著低于正常范圍，但妊娠36周后，F(xiàn)T4呈正常生理性降低。

    1.4 TGAb與TPOAb
    TGAb是結(jié)合補體IgG類抗體，其靶抗原是分子量為660KD的甲狀腺球蛋白屬糖蛋白，75%為膠體蛋白，是體內(nèi)碘貯存的主要形式。TPOAb定位于微粒體和甲狀腺上皮細胞膜上，在甲狀腺激素合成的關鍵步驟酪氨酸殘基碘化過程中起作用，并通過ADCC反應使甲狀腺細胞受傷。此二者是橋本氏甲狀腺炎，自身免疫性甲狀腺炎的標志性抗體。在某些肝病、重癥肌無力等疾病也可見到陽性。有些患者TGAb陰性但TPOAb陽性，如亞臨床甲狀腺功能亢進，妊娠時，多為TPOAb單項陽性。因此兩種抗體同時檢測可提高甲狀腺自身抗體的陽性檢出率。正常婦女隨年齡的增長陽性率增加，40歲以上婦女陽性率可達18%。

    1.5 TRAb
    是多克隆自身TSH受體抗體，是Graves患者血清中一種長效甲狀腺刺激物。TRAb與甲狀腺濾泡上皮細胞膜上的TSH受體N端結(jié)合后模仿TSH的作用，使甲狀腺素合成分泌增加。Graves病時，當甲狀腺功能亢進緩解其他指標正常而TRAb仍陽性時，說明甲狀腺組織僅在功能方面得到緩解，而免疫學方面仍未緩解，有復發(fā)的潛在危險。

    1.6 rT3
    又稱反T3，70%由T4經(jīng)內(nèi)環(huán)脫碘生成，30%由甲狀腺直接分泌。在生理情況下，rT3含量甚少。在重病或饑餓情況下，T4轉(zhuǎn)為T3受阻而轉(zhuǎn)為rT3，與T3濃度呈相反方向變化，是一種保護性反應。rT3主要用于估計甲狀腺功能狀況，研究甲狀腺素代謝及探討藥物的治療機制，診斷甲狀腺功能亢進較T3、T4靈敏，診斷甲狀腺功能減低時也優(yōu)于T3、T4、TSH，在使用甲狀腺素治療時，若rT3、T3正常，表示用藥量得當，若rT3、T3明顯升高，而T4正常或偏高，提示用藥量過大。

    2.臨床評價

    2.1 甲狀腺功能亢進
    一般為FT3、TT3、FT4、TT4升高，而TSH略低或重度降低。T3型甲狀腺功能亢進為TT3、FT3升高而TT4、FT4正常、TSH降低。T4型甲狀腺功能亢進表現(xiàn)為TT3、FT3正常，而FT4、TT4升高，TSH降低。垂體性甲狀腺功能亢進則上述指標全部升高，尤其是TSH也升高，這可能是因為機體分泌了變異的非正常糖基化的TSH分子，而其生物活性與常規(guī)TSH不一致，免疫學方法又不能區(qū)別其免疫活性和生物活性。各指標對甲狀腺功能亢進的診斷價值依次為FT3>FT4>TT3>TT4。妊娠時，TBG增加導致TT3、TT4增加，但FT3、FT4及TSH正常，妊娠甲狀腺功能亢進時，則FT3、FT3升高，TSH降低，因此FT3、FT4、TSH對妊娠期甲狀腺功能亢進判斷尤為重要。甲狀腺功能亢進治療后早期隨訪時，宜用TSH，F(xiàn)T3、FT4取代TT3、TT4。甲狀腺功能亢進治療后，各激素恢復順序為T4以及FT4、TT3以及FT3、rT3、TSH。甲狀腺功能亢進是否得到控制的指標為T3，當T3，T4都低于正常時則判定為藥物性甲狀腺功能減低。

    2.2 甲狀腺功能減低
    一般為TT4、FT4、TT3、FT3降低，TSH升高。除TT4、FT4降低外，輕型或部分中型原發(fā)性甲狀腺功能減低患者T3濃度不會維持在正常水平，而垂體性甲低患者TT3、FT3則正常，TSH也下降或正常及升高。在診斷甲狀腺功能減低方面，TSH，F(xiàn)T4、FT3是靈敏指標，各指標的價值依次為TSH=FT4>TT4>FT3>TT3。

    2.3 非甲狀腺疾病
    也可引起各甲狀腺功能指標的改變，以低T3和低T3T4綜合征表現(xiàn)較為明顯，其發(fā)生與機體的代謝狀態(tài)，基礎疾病的性質(zhì)和嚴重程度及外來因素有關，當病情好轉(zhuǎn)，機體恢復正常時，T3及T4可恢復至正常。一般引起此類綜合征的疾病有慢性腎衰，心肌梗死，糖尿病，惡性腫瘤，嚴重感染等。低T3綜合征時，TT3、FT3降低，TT4、FT4正常，rT3和rT3/T3比值升高，TSH正常，當病情極為嚴重時，可出現(xiàn)低T3T4綜合征，表現(xiàn)為TT3、FT3、TT4均下降，rT3、FT4正?；蚱?，TSH正常。這類患者多半是臨終前表現(xiàn)，死亡率很高。

    2.4 早產(chǎn)兒
    可有一過性FT4降低，可能的原因為：下丘腦對甲狀腺機能較弱；出生后一二周內(nèi)碘缺乏。

    2.5 甲狀腺功能正常的老年臥床病人
    TT4、FT4、TSH水平不變，但外周血TT3顯著下降，且FT4顯著高于同齡正常人。TT3隨年齡的增加而下降。

    2.6 無甲狀腺疾病的精神病患者
    TT4、FT4、TT3、FT3升高，TSH白天正常，夜晚可能會下降很多，一般出現(xiàn)在精神病人的急性期，是一過性的，經(jīng)治療后可恢復正常。

    2.7 藥物對甲狀腺素也有影響
    如乙胺碘呋酮是常見的抗心律失常藥物，可引起FT4、TT4和rT3升高，F(xiàn)T3和TT3降低，TSH略高；心得安會使FT3、TT3降低，rT3升高等等，但這些人的甲狀腺功能實際上是正常的。

    綜上所述，當甲狀腺功能指標異常，并不一定就是甲狀腺疾病，要針對不同人群，結(jié)合臨床加以綜合判斷，才能作出準確診斷。以上所述指標均為體外檢測指標，不影響人體的代謝功能，而且隨著檢驗技術靈敏度的提高，對甲狀腺疾病的診斷，鑒別診斷及預后判斷有著非常重要的臨床意義；對臨床醫(yī)生合理用藥，提高甲狀腺疾病的治愈率和好轉(zhuǎn)率有著科學的指導意義。