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冉興無，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任，糖尿病足診治中心主任。

    問題一：糖尿病下肢血管病變往往是多階段、對(duì)稱性狹窄，患者年齡較大、病程較長，內(nèi)科藥物治療療效有限，往往需要介入治療或者干細(xì)胞治療。對(duì)于一位患者，這三種治療方法如何進(jìn)行選擇？內(nèi)分泌科醫(yī)生在其中發(fā)揮了怎樣的作用？

    冉興無教授：內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)該是糖尿病PAD治療的主力軍，糖尿病合并PAD患者的內(nèi)科藥物治療差，主要是因?yàn)槲覀儧]有早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。我們往往是在患者出現(xiàn)非常嚴(yán)重的癥狀而就診時(shí)才確診，這個(gè)時(shí)候藥物治療的療效有限。內(nèi)分泌科醫(yī)生在PAD治療中還是處于首要地位，第一，重視疾病，第二，早期的篩查，發(fā)現(xiàn)疾病；第三，藥物。藥物實(shí)際上是排在二線，首先應(yīng)該是指導(dǎo)病人如何做。有監(jiān)督指導(dǎo)下的鍛煉療效比藥物還好，在這個(gè)基礎(chǔ)上聯(lián)用藥物，比如抗血小板藥物、他汀類藥物、擴(kuò)血管類藥物等一系列藥物，能夠達(dá)到改善疾病的作用。實(shí)際上絕大多數(shù)糖尿病PAD患者還是接受內(nèi)科治療，真正的介入和血管旁路手術(shù)是少部分，即便做了介入或血管旁路手術(shù)的病人，還是需要內(nèi)科醫(yī)生的隨訪，給予抗血小板、他汀、抗凝類藥物，才能達(dá)到保持遠(yuǎn)期療效的目的。

    問題二：您的研究發(fā)現(xiàn)自體富血小板凝膠對(duì)糖尿病足創(chuàng)面具有良好的療效，您如何看待凝膠中的生長因子在糖尿病足創(chuàng)面治療中的地位？

    冉興無教授：自體富血小板凝膠實(shí)際上是2004年開始用于糖尿病病足潰瘍的治療。我們是2005年開展，到現(xiàn)在做了一個(gè)注冊(cè)的隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)結(jié)束。我們隨機(jī)對(duì)照120例，失訪1例，血小板凝膠組大概治愈率是89%，我們的常規(guī)治療是61%，這確實(shí)是有非常顯著性的差異。剛才談到自體富血小板凝膠，它促進(jìn)潰瘍愈合的機(jī)制現(xiàn)在研究的不多。我們的研究發(fā)現(xiàn)，第一其能促進(jìn)生長因子表達(dá)。我們的研究和國外的研究都發(fā)現(xiàn)自體富血小板凝膠應(yīng)用過程中肉芽組織生長期間，包括PDGF，IGF1，VGF，TGF等生長因子水平明顯增加，大概PDGF是三天增加，它是第一個(gè)增加的生長因子，而其他生長因子都是9天，然后15天有所下降，但是都沒有回到基線。我們認(rèn)為自體富血小板凝膠促進(jìn)局部生長因子增多，是促進(jìn)愈合非常重要的因素。第二，自體富血小板凝膠有抑菌的作用。我們?cè)隗w外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，在體內(nèi)實(shí)驗(yàn)方面，我們?cè)?jīng)收治過兩個(gè)截肢的病人，細(xì)菌培養(yǎng)有MRSA耐藥的金葡，我們醫(yī)院的抗生素已經(jīng)無效，另外一個(gè)是耐藥的，我們所有的藥物都對(duì)它是沒有用的。這兩個(gè)病人的感染逐漸加重，狀況越來越差。我們通過每兩周用自體富血小板凝膠，最后這兩個(gè)病人都痊愈出院，所以我們認(rèn)為自體富血小板凝膠有抑菌的作用。第三，自體富血小板凝膠治療后可以調(diào)節(jié)肉芽組織中基質(zhì)金屬蛋白酶和基質(zhì)盡速蛋白酶抑制劑之間的平衡。我們的研究通過這三個(gè)方面促進(jìn)愈合。患者用自體富血小板凝膠后，要比沒用的患者提前9天進(jìn)入痊愈水平。

    問題三：國際糖尿病足工作組在2011年推出了《糖尿病足與周圍動(dòng)脈病變的特別指南》，出臺(tái)該指南的目的何在？其對(duì)我國糖尿病下肢動(dòng)脈病變的治療有何指導(dǎo)意義？

    冉興無教授：對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)，我們國家是在90年代末期才逐漸被醫(yī)生所重視。以前大家都認(rèn)為糖尿病足先在內(nèi)分泌科控制，然后轉(zhuǎn)到骨科截肢就可以了。他沒有認(rèn)為是內(nèi)分泌科醫(yī)生可以防止的疾病和并發(fā)癥。許樟榮院長做了全國足病組的組長后，在全國范圍內(nèi)做了一系列的推廣，我們也看到很多醫(yī)生對(duì)這個(gè)方向很感興趣。國際糖尿病足工作組對(duì)這指南的修訂，有一個(gè)更重要的目的，是希望向全世界有志于糖尿病患者外周血管病變或足病研究和臨床干預(yù)的醫(yī)生提供有效的引導(dǎo)。我們要重視預(yù)防，治療在其次。三級(jí)預(yù)防是我們必須要做的。對(duì)于中國醫(yī)生，第一，我們要認(rèn)識(shí)國外的指南，但是要結(jié)合國內(nèi)的實(shí)際情況。如果連全球的概括都不知道，就更不用提局部的情況。第二，我們國家地域范圍大，不同地區(qū)人們生活方式不同，患者的飲食和文化都不一樣。北方的PAD發(fā)病率高，南方的神經(jīng)潰瘍發(fā)病要高。對(duì)于國內(nèi)的醫(yī)生，我們根據(jù)指南要結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r，進(jìn)行規(guī)劃，對(duì)遇到的病人進(jìn)行正確，規(guī)范化的處理，這是非常重要的。今年足病組有兩個(gè)任務(wù)，一個(gè)是許院長親自負(fù)責(zé)的糖尿病足病的規(guī)范化管理，對(duì)于已經(jīng)形成了足病人員進(jìn)行規(guī)范化管理。這個(gè)共識(shí)出來后可能會(huì)向全國范圍推廣。第二，糖尿病性的下肢動(dòng)脈病變，進(jìn)行早期篩查和規(guī)范化的管理，這也是非常重要的。這兩個(gè)共識(shí)的出臺(tái)并不僅僅針對(duì)內(nèi)分泌科醫(yī)生，還包括了血管外科、骨科、皮膚科、燒傷科、影像科等。這兩個(gè)共識(shí)的出臺(tái)，意義還是蠻大的。關(guān)鍵的問題是共識(shí)出臺(tái)后怎么推廣是重要的。就像指南一樣，如果落實(shí)不到位就解決不了問題。下一步出臺(tái)后就面臨推廣的問題。對(duì)于糖尿病足收治主要是內(nèi)分泌科，關(guān)鍵是大家怎么進(jìn)行多學(xué)科的合作。對(duì)于糖尿病性PAD都是內(nèi)分泌科醫(yī)生診治，大家只要有這個(gè)警惕就可以早期發(fā)現(xiàn)，這對(duì)我們國家外周動(dòng)脈病變和糖尿病足診斷和治療水平都是非常重要的。