實例解析:
一、圖例資料
患者男性,80歲,以反復胸悶心悸四年,再發(fā)一月前來就診。BP:200/100mmHb 臨床診斷:冠心病
心電圖診斷:竇性搏動;房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導呈二聯(lián)律;完全性右束支阻滯;左心室肥大;PR間期延長;ST段改變
三、知識點
圖例中藍色標注部分為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳,其QRS波群呈rsR’型,其前有P’波,故考慮房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導;
提前出現(xiàn)的室上性早搏出現(xiàn)赿早,則容易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導,如果過早出現(xiàn),會發(fā)生室上性激動下傳受阻,導致室上性早搏末下傳;室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導常與室性早搏相鑒別,室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導可在寬大畸形的QRS波群前發(fā)現(xiàn)與其相關的P’波,并且QRS波群起始部分多與竇性相同,V1導聯(lián)QRS波群形態(tài)多呈rsR’型三相波,少部分表現(xiàn)為LBBB型;如果QRS波群形態(tài)在胸導聯(lián)呈正向或負向同向性,則考慮室性異位激動。
1、產(chǎn)生機制
⑴、兩側束支及分支不應期不一致 生理情況下,右束支和左前分支的生理不應期較長,當過快的室上性激動傳達到心室時,由于室內(nèi)兩側束支及分支的不應期不一致,導致激動只能沿已脫離不應期的一側束支下傳同側心室,然后再穿過室間隔激動對側心室。這樣就導致心室內(nèi)差異性傳導的QRS波群圖形多以右束支或左前分支多見。
⑵、ashman(阿什曼)現(xiàn)象 是指心室內(nèi)傳導時一長一短心室周期之后出現(xiàn)的束支或分支差異性傳導圖形的心電圖現(xiàn)象的總稱。是產(chǎn)生心室內(nèi)差異性傳導的最重要的因素。其心電生理的基礎是心室周期赿長,其后的不應期也就赿長,則心室差異性傳導程度也赿顯著,這種現(xiàn)象的發(fā)生有賴于一長一短的心室周期。
⑶、蟬聯(lián)現(xiàn)象 快速的室上性激動自一側束支下傳后,又反復穿過室間隔隱匿性傳導到對側束支,造成對側束支連續(xù)功能性的前向傳導阻滯,從而導致連續(xù)的心室內(nèi)差異性傳導,直到蟬聯(lián)現(xiàn)象終止或心動過終止,又稱束支內(nèi)逆行隱匿性傳導。
2、心電圖表現(xiàn)
⑴、長的RR間隔之后提前出現(xiàn)畸形的QRS波群,其QRS波群有易變性,畸形的QRS波群后無代償間歇,呈一長一短變化(長短周期)。
(2)、多呈三相波型(rsR’、rsr’),約占70%左右,QRS波群的初始向量與竇性者相同,多呈右束支傳導阻滯圖形(占80%一85%)。
(3)、除心房撲動、心房顫動及不伴逆行P’波的交界性心律外,畸形的QRS波群之前,多有—個與之相關的P波,心律過快的P波有時不易辨認。
四、臨床意義
室內(nèi)差異性傳導多屬于一種生理現(xiàn)象,無需特殊治療。如果是繼發(fā)于其他原發(fā)疾病,則需要治療原發(fā)疾??;室內(nèi)差異性傳導如果發(fā)生在心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速等時,則提示多伴有器質(zhì)性心臟病,需要針對原發(fā)疾病處理。
參考文獻:
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