2例原發(fā)性輸卵管癌誤診案例分析，面對這些坑該如何避免？
2019-04-15 11:27
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來源：愛愛醫(yī)
作者：秦振河
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 原發(fā)性輸卵管癌少見，警惕性不高，易被忽視，輸卵管位于盆腔內(nèi)常不能感覺到，且由于患者激素水平低而陰道萎縮，故檢查需要特別注意。
原發(fā)性輸卵管癌是一種少見的女性生殖道惡性腫瘤，于1847年前先由Raymond報道，至1888年經(jīng)Orthmann詳盡描述及病理切片證實(shí)后才引起重視，輸卵管癌在婦女生殖道惡性腫瘤的0.18%一1.6%，其發(fā)病率的高低不同，可能與各醫(yī)院收治病例有關(guān)，原發(fā)性輸卵管癌由于早期診斷困難，其5年生存率過去僅為5%左右，目前改進(jìn)了治療措施，生存率在40%左右，只有早期診斷才能改善預(yù)后，原發(fā)性輸卵管癌的病因不明，70%的患者有慢性輸卵管炎病史，50%的有不孕史，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。由于本病發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，加之其排液癥狀，可為多種疾病的共同表現(xiàn)，又無特征性體征，輔助檢查早期無特征性改變，造成臨床上不易早期診斷。下面提供2份病歷，從中淺談一下治療體會。
臨床資料
病例1：患者55歲，孕2產(chǎn)2，因絕經(jīng)3年、間歇性陰道排液半年、陰道不規(guī)則流血1個月入院。自述52歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后間有陰道少量排液，近1個月陰道不規(guī)則流血，量不多，在當(dāng)?shù)谺超檢查提示子宮雙附件均為見異常。懷疑宮內(nèi)膜病變，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行宮腔鏡檢查術(shù)，入院時婦科檢查：外陰老年型，陰道內(nèi)有少量血性物，宮頸直徑約1.5cm，光滑，質(zhì)中，血來自宮腔，子宮前位，稍小，雙穹：左側(cè)（一），右側(cè)可捫及約3cm×2cm×2cm大小條索狀腫塊，質(zhì)中。
宮腔鏡檢查見子宮內(nèi)膜薄，壁充血，有兩個約3mm直徑大小息肉樣物，予以摘除并診刮，右側(cè)輸卵管口處可見血性液噴出，術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜息肉，建議手術(shù)治療，患者拒絕，要求出院。3個月后，因陰道間歇性性排液且量增多，再次就診，B超提示右附件區(qū)有4cm×3cm×4cm大小腫塊并探及腹水，懷疑卵巢癌收住院，入院后行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮小，質(zhì)中，左側(cè)附件（一），右卵巢萎縮，右輸卵管約4cm×3cmx4cm大小，質(zhì)硬，邊界欠清，與子宮卵巢粘連，有腹水約100ml，找癌細(xì)胞（十），快速病理為輸卵管腺癌。與家屬溝通后，行子宮加雙附件加盆腔淋巴結(jié)清掃加大網(wǎng)膜切除加闌尾切除術(shù)。
病例2：患者40歲，因陰道少量流血10多天、B超發(fā)現(xiàn)左附件包塊1天第1次入院，患者既往有慢性盆腔炎病史，有繼發(fā)不孕十年，平時白帶較多，10余天前陰道少量流血伴有輕微腹痛，在當(dāng)?shù)匦蠦超檢查，提示左附件區(qū)有4cmx2cm大小包塊，婦科檢查：外陰（一），陰道內(nèi)有淡紅色血性物，來自宮腔，宮頸肥大，質(zhì)中，宮體前位，大小正常，左附件區(qū)增厚，輕壓痛，右附件捫及4cm×2cmx2cm大小腫塊，質(zhì)硬，考慮為右附件炎。
給予抗感染治療一周，腫塊略縮小，陰道流血停止，后又給予中藥口服及下腹部理療治療10天出院，并囑患者每次月經(jīng)期靜脈抗感染共3療程，患者遵醫(yī)囑執(zhí)行。3個月內(nèi)仍有陣發(fā)性陰道血性分泌物排出，3個月后再次就診，婦科檢查及B超右附件區(qū)包塊明顯增大約5cm×4cm×3cm，質(zhì)硬，不活動。以盆腔腫塊性質(zhì)待查，卵巢腫瘤可能性大第2次住院，入院后查CA125 120mlU/ml，行右側(cè)輸卵管切除，送快速病理為輸卵管癌，遂與家屬談話，行子宮加雙側(cè)附件加大網(wǎng)膜加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后行紫杉醇加順鉑方案化療4療程。
從2例病例中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：
一.原發(fā)性輸卵管癌少見，醫(yī)生警惕性不高。由于輸卵管癌少見，易被忽視，輸卵管位于盆腔內(nèi)常不能感覺到，多數(shù)患者年齡較大，肥胖，且由于激素水平低而陰道萎縮，故檢查不夠準(zhǔn)確。腫瘤的早期癥狀無特殊，往往誤診為輸卵管炎，如病例2，經(jīng)抗炎治療，略有好轉(zhuǎn)或腫塊略縮小，誤導(dǎo)醫(yī)生繼續(xù)按炎癥治療，使輸卵管癌未能及時處理。病例1為絕經(jīng)后婦女陰道排液伴陰道不規(guī)則流血，醫(yī)師首先想到的是子宮內(nèi)膜病變，行宮腔鏡檢查，宮內(nèi)有多個息肉，結(jié)合病理，醫(yī)生思維多局限于子宮內(nèi)膜炎、息肉，附件區(qū)捫及腫物未引起醫(yī)生與患者的高度重視，未及時探查盆腔。
二.絕經(jīng)后捫及附件區(qū)腫塊且宮腔鏡下輸卵管口有噴血，應(yīng)考慮到輸卵管癌。病例1，患者絕經(jīng)后排液及流血就診，婦科檢查右附件區(qū)可捫及小長條形包塊，本應(yīng)引起重視，醫(yī)生雖想到腫塊不明原因，建議患者手術(shù)，被拒絕，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)腹腔鏡探查手術(shù)的必要性，對患者及家屬應(yīng)反復(fù)溝通病情及可能的診斷，特別是不能排除惡性腫瘤時，使患者能夠理解并接受治療。
三.提高對本病的認(rèn)識，盡可能作出早期診斷。認(rèn)識本病，提高對本病的認(rèn)識是防止誤診誤治的重要環(huán)節(jié)，熟悉其臨床特征，并通過相關(guān)輔助檢查，盡可能在術(shù)前作出早期診斷，具有以下情況，應(yīng)考慮到輸卵管癌的可能性：
1.有陰道排液、腹痛、腹部腫塊，三大特征者。
2.持續(xù)存在不能解釋的不規(guī)則陰道出血，異常陰道排液，尤其在35歲以上。
3.持續(xù)存在不能解釋的下腹及下背疼痛。
4.在宮頸涂片中出現(xiàn)一種不正常的腺癌細(xì)胞。
5.絕經(jīng)前后發(fā)現(xiàn)附件腫塊。
四.對老年婦女出現(xiàn)附件腫塊應(yīng)引起重視。對絕經(jīng)后婦女有陰道排液、流血者，除想到子宮內(nèi)膜病變及老年性陰道炎外，結(jié)合附件區(qū)腫塊及宮腔鏡下所見應(yīng)想到輸卵管癌的可能，及時行腹腔鏡探查以明確診斷?；蚧颊咭笞粉櫽^察，也只能在短期短時間內(nèi)密切觀察，要進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，有陰道排液者，應(yīng)常規(guī)做宮腔鏡檢查，對絕經(jīng)期附件區(qū)腫塊應(yīng)放寬腹腔鏡探查指征。
圖片來源：123RF
臨床資料
病例1：患者55歲，孕2產(chǎn)2，因絕經(jīng)3年、間歇性陰道排液半年、陰道不規(guī)則流血1個月入院。自述52歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后間有陰道少量排液，近1個月陰道不規(guī)則流血，量不多，在當(dāng)?shù)谺超檢查提示子宮雙附件均為見異常。懷疑宮內(nèi)膜病變，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行宮腔鏡檢查術(shù)，入院時婦科檢查：外陰老年型，陰道內(nèi)有少量血性物，宮頸直徑約1.5cm，光滑，質(zhì)中，血來自宮腔，子宮前位，稍小，雙穹：左側(cè)（一），右側(cè)可捫及約3cm×2cm×2cm大小條索狀腫塊，質(zhì)中。
宮腔鏡檢查見子宮內(nèi)膜薄，壁充血，有兩個約3mm直徑大小息肉樣物，予以摘除并診刮，右側(cè)輸卵管口處可見血性液噴出，術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜息肉，建議手術(shù)治療，患者拒絕，要求出院。3個月后，因陰道間歇性性排液且量增多，再次就診，B超提示右附件區(qū)有4cm×3cm×4cm大小腫塊并探及腹水，懷疑卵巢癌收住院，入院后行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮小，質(zhì)中，左側(cè)附件（一），右卵巢萎縮，右輸卵管約4cm×3cmx4cm大小，質(zhì)硬，邊界欠清，與子宮卵巢粘連，有腹水約100ml，找癌細(xì)胞（十），快速病理為輸卵管腺癌。與家屬溝通后，行子宮加雙附件加盆腔淋巴結(jié)清掃加大網(wǎng)膜切除加闌尾切除術(shù)。
病例2：患者40歲，因陰道少量流血10多天、B超發(fā)現(xiàn)左附件包塊1天第1次入院，患者既往有慢性盆腔炎病史，有繼發(fā)不孕十年，平時白帶較多，10余天前陰道少量流血伴有輕微腹痛，在當(dāng)?shù)匦蠦超檢查，提示左附件區(qū)有4cmx2cm大小包塊，婦科檢查：外陰（一），陰道內(nèi)有淡紅色血性物，來自宮腔，宮頸肥大，質(zhì)中，宮體前位，大小正常，左附件區(qū)增厚，輕壓痛，右附件捫及4cm×2cmx2cm大小腫塊，質(zhì)硬，考慮為右附件炎。
給予抗感染治療一周，腫塊略縮小，陰道流血停止，后又給予中藥口服及下腹部理療治療10天出院，并囑患者每次月經(jīng)期靜脈抗感染共3療程，患者遵醫(yī)囑執(zhí)行。3個月內(nèi)仍有陣發(fā)性陰道血性分泌物排出，3個月后再次就診，婦科檢查及B超右附件區(qū)包塊明顯增大約5cm×4cm×3cm，質(zhì)硬，不活動。以盆腔腫塊性質(zhì)待查，卵巢腫瘤可能性大第2次住院，入院后查CA125 120mlU/ml，行右側(cè)輸卵管切除，送快速病理為輸卵管癌，遂與家屬談話，行子宮加雙側(cè)附件加大網(wǎng)膜加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后行紫杉醇加順鉑方案化療4療程。
從2例病例中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：
一.原發(fā)性輸卵管癌少見，醫(yī)生警惕性不高。由于輸卵管癌少見，易被忽視，輸卵管位于盆腔內(nèi)常不能感覺到，多數(shù)患者年齡較大，肥胖，且由于激素水平低而陰道萎縮，故檢查不夠準(zhǔn)確。腫瘤的早期癥狀無特殊，往往誤診為輸卵管炎，如病例2，經(jīng)抗炎治療，略有好轉(zhuǎn)或腫塊略縮小，誤導(dǎo)醫(yī)生繼續(xù)按炎癥治療，使輸卵管癌未能及時處理。病例1為絕經(jīng)后婦女陰道排液伴陰道不規(guī)則流血，醫(yī)師首先想到的是子宮內(nèi)膜病變，行宮腔鏡檢查，宮內(nèi)有多個息肉，結(jié)合病理，醫(yī)生思維多局限于子宮內(nèi)膜炎、息肉，附件區(qū)捫及腫物未引起醫(yī)生與患者的高度重視，未及時探查盆腔。
二.絕經(jīng)后捫及附件區(qū)腫塊且宮腔鏡下輸卵管口有噴血，應(yīng)考慮到輸卵管癌。病例1，患者絕經(jīng)后排液及流血就診，婦科檢查右附件區(qū)可捫及小長條形包塊，本應(yīng)引起重視，醫(yī)生雖想到腫塊不明原因，建議患者手術(shù)，被拒絕，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)腹腔鏡探查手術(shù)的必要性，對患者及家屬應(yīng)反復(fù)溝通病情及可能的診斷，特別是不能排除惡性腫瘤時，使患者能夠理解并接受治療。
三.提高對本病的認(rèn)識，盡可能作出早期診斷。認(rèn)識本病，提高對本病的認(rèn)識是防止誤診誤治的重要環(huán)節(jié)，熟悉其臨床特征，并通過相關(guān)輔助檢查，盡可能在術(shù)前作出早期診斷，具有以下情況，應(yīng)考慮到輸卵管癌的可能性：
1.有陰道排液、腹痛、腹部腫塊，三大特征者。
2.持續(xù)存在不能解釋的不規(guī)則陰道出血，異常陰道排液，尤其在35歲以上。
3.持續(xù)存在不能解釋的下腹及下背疼痛。
4.在宮頸涂片中出現(xiàn)一種不正常的腺癌細(xì)胞。
5.絕經(jīng)前后發(fā)現(xiàn)附件腫塊。
四.對老年婦女出現(xiàn)附件腫塊應(yīng)引起重視。對絕經(jīng)后婦女有陰道排液、流血者，除想到子宮內(nèi)膜病變及老年性陰道炎外，結(jié)合附件區(qū)腫塊及宮腔鏡下所見應(yīng)想到輸卵管癌的可能，及時行腹腔鏡探查以明確診斷?；蚧颊咭笞粉櫽^察，也只能在短期短時間內(nèi)密切觀察，要進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，有陰道排液者，應(yīng)常規(guī)做宮腔鏡檢查，對絕經(jīng)期附件區(qū)腫塊應(yīng)放寬腹腔鏡探查指征。
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