當(dāng)右上腹“炎”重時，不能忘記這個?。。。?/h2>
2019-07-15 08:16
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 臨床上遇到老年右上腹痛，心中要時刻想到急性壞疽性膽囊炎。忘記這個病，后果很嚴重；想到這個病，讓你出困境！急性壞疽性膽囊炎具有高危性，及早診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取積極手術(shù)治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全。
老年右上腹痛，可能危及生命。走出診斷陷阱，治療卻不輕松。
一、臨床認識
急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中病情較為嚴重的一種，除具有急性膽囊炎的一般規(guī)律外，還有病情重、發(fā)展快、合并癥多等特點，以老年人患病多見。一經(jīng)診斷，合理的手術(shù)方法是提高治愈率降低死亡率的關(guān)鍵。如不能及時正確診斷治療，后果嚴重。
二、危險因素
許多學(xué)者就發(fā)生急性壞疽性膽囊炎的危險因素做過報道。
劉濤[3]等用單因素和多元回歸分析篩選急性膽囊炎并發(fā)膽囊壞疽的相關(guān)危險因素回顧該院225例急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)病人的臨床資料，結(jié)果顯示對白細胞計數(shù)升高(≥15×10~9/L)、體溫(≥38．0℃)和無結(jié)石性急性膽囊炎的病人應(yīng)警惕膽囊壞疽的可能。排除合并膽道結(jié)石、急性膽管炎及或急性胰腺炎后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素升高也是膽囊壞疽的提示因素；
王志軍[4]等則報道，除壞疽性膽囊炎的預(yù)測因素為體溫大于或等于38.0℃、非結(jié)石性膽囊炎、白細胞總數(shù)大于或等于10.0×109/L等因素外，年齡大于或等于70歲也是發(fā)生壞疽性膽囊炎的危險因素。
綜上所述，急性壞疽性膽囊炎的危險因素很多，黃疸及肝功損害是提示因素；發(fā)熱、高齡、白細胞計數(shù)增多、無結(jié)石性膽囊炎患者是主要危險因素；糖尿病是不可忽視的危險因素。老年人身體抵抗力差，多伴有全身性動脈硬化，而膽囊動脈為終末動脈，當(dāng)膽囊發(fā)炎、腫脹時膽囊動脈易痙攣、栓塞，造成膽囊缺血壞死[5]。是發(fā)生上述危險因素的病理生理基礎(chǔ)。由于老年人病理、生理改變具有特異性，臨床表現(xiàn)不典型、病情發(fā)展快、常并多種疾病。患者自身基礎(chǔ)疾病如糖尿病所表現(xiàn)出的臨床癥狀可能會掩蓋膽囊病變的相關(guān)癥狀。
三、臨床特點
復(fù)習(xí)近年來文獻，老年急性壞疽性膽囊炎具有以下特點[5-7]：
（2）穿孔發(fā)生率高：膽囊發(fā)生炎癥和腫大，導(dǎo)致膽囊壁的張力增高和動脈管壁受壓，使膽囊缺血壞疽、穿孔；老年性的動脈硬化性改變亦可以累及膽囊血管，局部組織的供血較差，加之急性膽囊炎時，膽囊小動脈均有不同程度梗塞，影響膽囊血供，膽囊易出現(xiàn)壞疽、穿孔。因此，老年急性膽囊炎出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑為壞疽性膽囊炎或已穿孔：右上腹持續(xù)性疼痛不能緩解，或疼痛突然減輕，但很快出現(xiàn)全腹痛痛者；右上腹可觸及腫大膽囊或包塊及腹膜**征明顯者；自覺臨床表現(xiàn)輕，但全身中毒癥狀嚴重者；白細胞、體溫升高，較早出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或感染性休克者；腹壁彩超檢查提示膽囊急性炎癥伴腹腔積液者。
（３）病情重、變化快，并存內(nèi)科病多：老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病，更易引起壞疽性膽囊炎。
（4）手術(shù)難度大：急性壞疽性膽囊炎往往其肝門部、膽囊三角、肝十二指腸韌帶充血、水腫、滲出、化膿，粘連廣泛，手術(shù)時極易造成醫(yī)源性損傷。
四、臨床診斷
上述高度懷疑壞疽性膽囊炎或已穿孔的情況可以看作主要診斷線索。對老年患者不能簡單根據(jù)其臨床表現(xiàn)判斷病情，應(yīng)仔細詢問病史及查體，并結(jié)合并超聲檢查、CT檢查及實驗室檢查，可以及早明確診斷。
五、治療策略
1.老年人急性壞疽性膽囊炎應(yīng)盡早診斷，兼顧處理基礎(chǔ)病及其它并發(fā)癥，應(yīng)爭取在起病后24h內(nèi)(或入院后的最短時間內(nèi))內(nèi)急診手術(shù)，并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式[6，8]。
2.及早診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取積極手術(shù)治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全[5]。
3.急性壞疽性膽囊炎，其肝門部、膽囊三角充血，水腫，粘連廣泛，導(dǎo)致三角區(qū)解剖關(guān)系不容易辨別，手術(shù)往往引起醫(yī)源性膽管損傷。為了防止醫(yī)源性膽管損傷，手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的全身和局部的情況下，按照簡單，快速，安全，有效的原則[6]。
4.發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢。給予老年急性壞疽性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)進行治療有利于減少手術(shù)時間，加快患者首次**排氣時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率[9]。
5.對急性非結(jié)石性膽囊炎要重點觀察，因其有相當(dāng)高的壞疽及穿孔率。在嚴密觀察下行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時施行手術(shù)。根據(jù)患者病情輕重、年齡大小及有無并發(fā)癥而進行個性化治療，包括保守治療、膽囊穿刺引流和手術(shù)治療[8]。
總之，臨床上遇到老年右上腹痛，心中要時刻想到急性壞疽性膽囊炎。忘記這個病，后果很嚴重；想到這個病，讓你出困境！急性壞疽性膽囊炎具有高危性，及早診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取積極手術(shù)治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全。
參考文獻
[1]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（4）：305-306
[2]龍滌，方富義，閉永浩，等.急性壞疽性膽囊炎的危險因素分析.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：2737-2739
[3]劉濤，金志明，李小恩，等.急性壞疽性膽囊炎的相關(guān)危險性因素分析.外科理論與實踐，2007，（2）：156-158
[4]王志軍，王加一，陳小莉.急性膽囊炎中壞疽性膽囊炎的臨床預(yù)測因素.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（2）：176-178
[5]吳玉.老年急性膽囊炎臨床特征及外科治療體會——附50例報道.中國醫(yī)藥指南，2017，15（16）：138-139
[6]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（4）：305-306
[7]李自剛，黃君.急性壞疽性膽囊炎臨床特點和外科診治效果觀察.中國保健營養(yǎng)，2016，26（13）：57-57
[8]王力，王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國普通外科雜志，2005，（8）：585-587
[9]郭炳.老年急性壞疽性膽囊炎采用腹腔鏡切除術(shù)治療的臨床效果.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，（33）：57-59
一、臨床認識
急性壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎中病情較為嚴重的一種，除具有急性膽囊炎的一般規(guī)律外，還有病情重、發(fā)展快、合并癥多等特點，以老年人患病多見。一經(jīng)診斷，合理的手術(shù)方法是提高治愈率降低死亡率的關(guān)鍵。如不能及時正確診斷治療，后果嚴重。
二、危險因素
許多學(xué)者就發(fā)生急性壞疽性膽囊炎的危險因素做過報道。
劉濤[3]等用單因素和多元回歸分析篩選急性膽囊炎并發(fā)膽囊壞疽的相關(guān)危險因素回顧該院225例急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)病人的臨床資料，結(jié)果顯示對白細胞計數(shù)升高(≥15×10~9/L)、體溫(≥38．0℃)和無結(jié)石性急性膽囊炎的病人應(yīng)警惕膽囊壞疽的可能。排除合并膽道結(jié)石、急性膽管炎及或急性胰腺炎后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素升高也是膽囊壞疽的提示因素；
王志軍[4]等則報道，除壞疽性膽囊炎的預(yù)測因素為體溫大于或等于38.0℃、非結(jié)石性膽囊炎、白細胞總數(shù)大于或等于10.0×109/L等因素外，年齡大于或等于70歲也是發(fā)生壞疽性膽囊炎的危險因素。
綜上所述，急性壞疽性膽囊炎的危險因素很多，黃疸及肝功損害是提示因素；發(fā)熱、高齡、白細胞計數(shù)增多、無結(jié)石性膽囊炎患者是主要危險因素；糖尿病是不可忽視的危險因素。老年人身體抵抗力差，多伴有全身性動脈硬化，而膽囊動脈為終末動脈，當(dāng)膽囊發(fā)炎、腫脹時膽囊動脈易痙攣、栓塞，造成膽囊缺血壞死[5]。是發(fā)生上述危險因素的病理生理基礎(chǔ)。由于老年人病理、生理改變具有特異性，臨床表現(xiàn)不典型、病情發(fā)展快、常并多種疾病。患者自身基礎(chǔ)疾病如糖尿病所表現(xiàn)出的臨床癥狀可能會掩蓋膽囊病變的相關(guān)癥狀。
三、臨床特點
復(fù)習(xí)近年來文獻，老年急性壞疽性膽囊炎具有以下特點[5-7]：
（2）穿孔發(fā)生率高：膽囊發(fā)生炎癥和腫大，導(dǎo)致膽囊壁的張力增高和動脈管壁受壓，使膽囊缺血壞疽、穿孔；老年性的動脈硬化性改變亦可以累及膽囊血管，局部組織的供血較差，加之急性膽囊炎時，膽囊小動脈均有不同程度梗塞，影響膽囊血供，膽囊易出現(xiàn)壞疽、穿孔。因此，老年急性膽囊炎出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑為壞疽性膽囊炎或已穿孔：右上腹持續(xù)性疼痛不能緩解，或疼痛突然減輕，但很快出現(xiàn)全腹痛痛者；右上腹可觸及腫大膽囊或包塊及腹膜**征明顯者；自覺臨床表現(xiàn)輕，但全身中毒癥狀嚴重者；白細胞、體溫升高，較早出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或感染性休克者；腹壁彩超檢查提示膽囊急性炎癥伴腹腔積液者。
（３）病情重、變化快，并存內(nèi)科病多：老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病，更易引起壞疽性膽囊炎。
（4）手術(shù)難度大：急性壞疽性膽囊炎往往其肝門部、膽囊三角、肝十二指腸韌帶充血、水腫、滲出、化膿，粘連廣泛，手術(shù)時極易造成醫(yī)源性損傷。
四、臨床診斷
上述高度懷疑壞疽性膽囊炎或已穿孔的情況可以看作主要診斷線索。對老年患者不能簡單根據(jù)其臨床表現(xiàn)判斷病情，應(yīng)仔細詢問病史及查體，并結(jié)合并超聲檢查、CT檢查及實驗室檢查，可以及早明確診斷。
五、治療策略
1.老年人急性壞疽性膽囊炎應(yīng)盡早診斷，兼顧處理基礎(chǔ)病及其它并發(fā)癥，應(yīng)爭取在起病后24h內(nèi)(或入院后的最短時間內(nèi))內(nèi)急診手術(shù)，并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式[6，8]。
2.及早診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取積極手術(shù)治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全[5]。
3.急性壞疽性膽囊炎，其肝門部、膽囊三角充血，水腫，粘連廣泛，導(dǎo)致三角區(qū)解剖關(guān)系不容易辨別，手術(shù)往往引起醫(yī)源性膽管損傷。為了防止醫(yī)源性膽管損傷，手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的全身和局部的情況下，按照簡單，快速，安全，有效的原則[6]。
4.發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢。給予老年急性壞疽性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)進行治療有利于減少手術(shù)時間，加快患者首次**排氣時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率[9]。
5.對急性非結(jié)石性膽囊炎要重點觀察，因其有相當(dāng)高的壞疽及穿孔率。在嚴密觀察下行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時施行手術(shù)。根據(jù)患者病情輕重、年齡大小及有無并發(fā)癥而進行個性化治療，包括保守治療、膽囊穿刺引流和手術(shù)治療[8]。
總之，臨床上遇到老年右上腹痛，心中要時刻想到急性壞疽性膽囊炎。忘記這個病，后果很嚴重；想到這個病，讓你出困境！急性壞疽性膽囊炎具有高危性，及早診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取積極手術(shù)治療，可以有效提高患者的治愈率，保證患者安全。
參考文獻
[1]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（4）：305-306
[2]龍滌，方富義，閉永浩，等.急性壞疽性膽囊炎的危險因素分析.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：2737-2739
[3]劉濤，金志明，李小恩，等.急性壞疽性膽囊炎的相關(guān)危險性因素分析.外科理論與實踐，2007，（2）：156-158
[4]王志軍，王加一，陳小莉.急性膽囊炎中壞疽性膽囊炎的臨床預(yù)測因素.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（2）：176-178
[5]吳玉.老年急性膽囊炎臨床特征及外科治療體會——附50例報道.中國醫(yī)藥指南，2017，15（16）：138-139
[6]鄔葉峰，趙登秋，朱威.老年人急性壞疽穿孔性膽囊炎154例臨床分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（4）：305-306
[7]李自剛，黃君.急性壞疽性膽囊炎臨床特點和外科診治效果觀察.中國保健營養(yǎng)，2016，26（13）：57-57
[8]王力，王云.老年人急性壞疽性膽囊炎的診斷與治療.中國普通外科雜志，2005，（8）：585-587
[9]郭炳.老年急性壞疽性膽囊炎采用腹腔鏡切除術(shù)治療的臨床效果.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，（33）：57-59
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