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案情簡介

林女士（62歲）因兩天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、燒心、納差并上腹疼痛到鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，入院診斷為胃炎、糖尿病。入院進(jìn)行了相關(guān)檢查，心電圖檢查有ST-T改變，血常規(guī)檢查WBC為22.5*10^9/L，給予阿莫西林克拉維酸鉀注射液進(jìn)行治療。

血糖為23.7mmol/L，電解質(zhì)K+為5.52mmol/L，給予氯化鈉注射液250ml+西米替汀針0.4g+維生素B6針200mg+碳酸氫鈉針20ml，氯化鉀針（1g*5）0.5gqd靜脈滴注。

入院次日凌晨林女士墜床，病歷記載患者主訴不適，夜間無力，摔傷口中帶血。早上8:30分左右醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)林女士無呼吸、心跳，無血壓測出，瞳孔放大，無對光反射，告知家屬，患者已死亡。

患者家屬認(rèn)為衛(wèi)生院存在診療過錯(cuò)導(dǎo)致林女士死亡，起訴衛(wèi)生院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)74萬余元。

法院審理

司法鑒定認(rèn)為醫(yī)方存在以下過錯(cuò)：

1.血常規(guī)檢查提示存在感染指征，醫(yī)方?jīng)]有進(jìn)行相關(guān)檢查，尋找感染灶，只是沒有根據(jù)給予患者阿莫西林克拉維酸鉀注射液進(jìn)行治療，該抗菌素屬于限制級(jí)抗菌素，該抗菌素限制適應(yīng)癥及人群，需要有處方權(quán)的人進(jìn)行會(huì)診后才能使用。

2.沒有對患者高血鉀的原因進(jìn)行分析和進(jìn)一步檢查，患者血鉀不低，沒有使用氯化鉀適應(yīng)癥。且注射濃度超過0.3%，補(bǔ)充的量也較大，加重了患者高鉀血癥。

3.醫(yī)方認(rèn)為患者病情嚴(yán)重，建議其到上級(jí)醫(yī)院就診，沒有書面告知患者病情嚴(yán)重程度，并對是否轉(zhuǎn)院，沒有與患者簽署書面知情同意書；在患者死亡后，也沒有與其家屬簽署“尸體解剖知情同意書”。

4.醫(yī)方在患者入院前判斷患者病情較重，而給予二級(jí)護(hù)理，并且導(dǎo)致患者在第二天發(fā)生墜床。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸心跳停止后，沒有進(jìn)行有效的搶救，沒有任何搶救藥物及吸氧醫(yī)囑和搶救醫(yī)囑。鑒于鎮(zhèn)衛(wèi)生院為一級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院過錯(cuò)與患者損害后果參與度（原因力）程度建議為同等至主要責(zé)任程度范圍。

一審法院根據(jù)鑒定意見酌定鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)55%的賠償責(zé)任，判決鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)44萬余元。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院不服，提起上訴。鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為鑒定意見的依據(jù)及分析錯(cuò)誤，不能作為定案依據(jù)。

二審法院查明，一審判決作出后，司法鑒定中心向一審法院申請撤回鑒定意見書重新鑒定。二審法院要求司法鑒定中心對鑒定意見中存在的瑕疵、錯(cuò)誤進(jìn)行補(bǔ)正或作出解釋、說明或補(bǔ)充，據(jù)實(shí)認(rèn)定鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否存在醫(yī)療過錯(cuò)及醫(yī)療過錯(cuò)參與度（原因力）范圍。司法鑒定中心對鑒定意見進(jìn)行了補(bǔ)正和修正，建議醫(yī)方過錯(cuò)參與度（原因力）為次要至同等責(zé)任程度范圍。

二審依據(jù)在案證據(jù)和本案事實(shí)，結(jié)合司法鑒定意見補(bǔ)正修正意見書，認(rèn)為鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)對患者損害后果承擔(dān)45%的賠償責(zé)任為宜，改判鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償患方36萬余元。

法律簡析

抗菌藥物在治療感染性疾病挽救患者生命中，發(fā)揮了重要作用。但是由于濫用抗菌藥物所導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題日益突出，為加強(qiáng)抗菌藥物管理，遏制細(xì)菌耐藥，維護(hù)人民群眾健康，我國對抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理制度。

根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為3級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。其中，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

對抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。本案中醫(yī)方給予林女士注射的阿莫西林克拉維酸鉀注射液即屬于限制級(jí)抗菌素，鑒定中心認(rèn)為限制級(jí)抗菌素需要有處方權(quán)的人進(jìn)行會(huì)診后才能使用，但限制級(jí)抗菌素只需具有處方及醫(yī)囑，由具有處方權(quán)的主治及以上醫(yī)師簽名即可使用，無需會(huì)診。故此，鑒定意見認(rèn)定本案醫(yī)方違反抗菌藥物分級(jí)管理的過錯(cuò)沒有依據(jù)。

本案中，醫(yī)方還存在未盡注意義務(wù)、未盡說明告知義務(wù)以及病歷書寫不規(guī)范等諸多過錯(cuò)。譬如林女士患有高鉀血癥且心肌缺血，醫(yī)方卻沒有給予足夠的重視，在沒有適應(yīng)癥的情況下對患者使用氯化鉀且注射濃度超過0.3%，促使患者病情加重。沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定，明確告知患者病情，在患者死亡后，亦沒有向患者近親屬履行尸檢告知義務(wù)等，足以看出醫(yī)方醫(yī)療質(zhì)量安全管理的缺失。

另外，本案中還出現(xiàn)了鑒定機(jī)構(gòu)在一審法院判決后，向一審法院申請撤回鑒定意見書重新鑒定的情形。對此，醫(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師認(rèn)為，鑒定意見屬于民事訴訟證據(jù)的一種，一旦被采信即為人民法院認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。鑒于目前審判實(shí)踐中部分法院對鑒定意見進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查的缺位，導(dǎo)致“以鑒代審”，依賴鑒定意見來認(rèn)定損害賠償責(zé)任比例的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，致使鑒定意見一旦做出，很難通過法定程序來改變一部分法官固有的審判思維。故而一部分案件當(dāng)事人將矛頭轉(zhuǎn)向鑒定機(jī)構(gòu)，通過向鑒定機(jī)構(gòu)施壓，要求撤銷鑒定意見，以達(dá)到釜底抽薪，阻礙法院依據(jù)鑒定意見作出對自己不利判決的訴訟目的。

鑒定意見被采信后，鑒定人無正當(dāng)理由撤銷鑒定意見，嚴(yán)重影響了訴訟程序的正常進(jìn)行，對司法權(quán)威也造成了極壞的影響，故此，人民法院應(yīng)當(dāng)責(zé)令其退還鑒定費(fèi)用，并可以根據(jù)情節(jié)，依照民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定對鑒定人進(jìn)行處罰。

此外，司法行政機(jī)關(guān)如發(fā)現(xiàn)司法鑒定人存在因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任給當(dāng)事人合法權(quán)益造成重大損失的，故意做虛假鑒定等情形，還可由省級(jí)司法行政機(jī)關(guān)給予停止執(zhí)業(yè)三個(gè)月以上一年以下的處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，撤銷登記；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)治患者時(shí)一定要保持高度的注意，患者身體中一分一毫的改變都可能致使患者陷入極大地痛苦，甚至危及生命。但患者身體上的改變以普通人的知識(shí)量和注意程度是無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止其繼續(xù)惡化的，只有具有專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生才有可能發(fā)現(xiàn)并通過其專業(yè)技能來解除患者的病痛，因此作為醫(yī)生在診治時(shí)應(yīng)精細(xì)到每一個(gè)細(xì)節(jié)，為患者筑起一道健康之墻。

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來 源 | 醫(yī)法匯

作者 | 醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)

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