腹腔感染（IAI）抗感染治療方案要點(diǎn)速記
2023-05-15 14:38
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 這種用法合理嗎，指南如何推薦？
腹腔感染（IAI）是臨床常見的急危重癥之一，具有較高的發(fā)病率和病死率。多種腹部疾病可致IAI，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、各種原因?qū)е碌南来┛?、術(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)傷等。
IAI包括急性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹腔膿腫等。常見病原菌有腸桿菌科細(xì)菌，也可見銅綠假單胞菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。其中厭氧菌在腹腔感染中是經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋的病菌，如14.0%-75.5%的膽道系統(tǒng)感染患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。抗感染治療上必須覆蓋革蘭陰性需氧菌和革蘭陰性厭氧菌。用于腹腔感染：（1）只對革蘭陰性厭氧菌有效的有克林霉素、甲硝唑。（2）只對革蘭陰性需氧桿菌有效的有氨基糖苷類、注射用第2-4代頭孢、氨曲南、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。（3）對兩者都有效的有頭孢西丁、頭孢替坦、替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、厄他培南、多立培南、亞胺培南、美羅培南、莫西沙星、替加環(huán)素。在臨床實(shí)踐過程中，針對腹腔厭氧菌經(jīng)驗(yàn)性治療，碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑類聯(lián)合使用硝基咪唑類的情況較為常見。這種用法合理嗎，來看看指南如何推薦——David N, Gilbert Henry F, Chambers George M, et al. 熱病(抗微生物治療指南)(46版), P22、P47.二、外科常見腹腔感染多學(xué)科診治專家共識（2021）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 外科常見腹腔感染多學(xué)科診治專家共識. 中華外科雜志, 2021, 59(3):161-178.注：懷疑糞腸球菌感染時(shí)選擇聯(lián)合氨芐西林，懷疑屎腸球菌感染時(shí)選擇（去甲）萬古霉素替代氨芐西林，懷疑糖肽類耐藥腸球菌感染時(shí)可選擇利奈唑胺或達(dá)托霉素。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組. 中國腹腔感染診治指南（2019版）, 中國實(shí)用外科雜志, 2020(1):1-16.四、膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(2019版)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組. 膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(2019版). 中華外科雜志, 2019, 57(7) :481-487.五、最后看一下《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》, P100.
由于脆弱擬桿菌的耐藥性逐漸增多，熱病提醒克林霉素耐藥率19%-35%、莫西沙星耐藥率34%-45%、頭孢西丁耐藥率5%-30%、頭孢替坦耐藥率19%-35%；因此，克林霉素、莫西沙星、頭孢西丁、頭孢替坦這些藥物已不推薦用于嚴(yán)重的厭氧菌感染。但脆弱擬桿菌對甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、碳青霉烯類耐藥罕見。++：推薦（體外實(shí)驗(yàn)活性可信、臨床有效、指南推薦、桑福德指南推薦一線用藥）；+：敏感（體外實(shí)驗(yàn)有活性，與已知有活性藥物相比療效相仿，臨床可能有效、但由于超廣譜、毒性臨床試驗(yàn)不多、缺少直接有效證據(jù)，列為二線用藥）；±：不確定（抗菌活性不確定，在某些病例某些類型感染時(shí)有效，但在其他類型或療效不確定，或建議用于聯(lián)合治療或有導(dǎo)致治療失敗的報(bào)道）結(jié)合上述指南或共識的推薦，IAI考慮厭氧菌混合感染時(shí)，β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑與碳青霉烯類藥物本身已有較強(qiáng)的抗厭氧菌作用，無需再聯(lián)合硝基咪唑類等專性抗厭氧菌。而第三、四代頭孢菌素與左氧氟沙星等自身抗厭氧菌效果較弱，需聯(lián)合硝基咪唑類抗厭氧菌藥物。小插曲：雖然證據(jù)和結(jié)論如此，但筆者近期咨詢?nèi)A山醫(yī)院抗感染知名專家，對于重癥腹腔感染，該知名專家的觀點(diǎn)是β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑+硝基咪唑類是可以應(yīng)用的，甚至碳青霉烯類+硝基咪唑類也是可以的。因此，還有許多問題值得我們討論和深思。版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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