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    潰瘍性結腸炎患者發(fā)生結直腸癌的風險較普通人群明顯增加，并且隨著病程的延長和病情嚴重程度逐漸升高。結直腸癌包括家族性（即遺傳性）和散發(fā)性兩類，散發(fā)性結直腸癌經(jīng)典發(fā)生途徑為腺瘤-腺癌途徑。潰瘍性結腸炎相關性結腸癌僅占所有結腸癌的1%~2%,但占潰瘍性結腸炎患者死亡人數(shù)的15%.目前，須警惕潰瘍性結腸炎癌變這一觀點已得到臨床醫(yī)生的廣泛共識。

    慢性炎癥與癌癥的發(fā)生相關

    人體各器官的癌癥通常都有與其相關的慢性炎癥背景，約15%的人類腫瘤與慢性炎癥有關。例如，巴雷特（Barrett）食管與食管腺癌相關；幽門螺桿菌相關性胃炎伴發(fā)的腸化和腺體萎縮與胃腺癌相關。同樣，潰瘍性結腸炎患者發(fā)生黏膜上皮異型增生與結直腸腺癌相關。

    曾有報道描述了一例結直腸癌典型病例，患者為33歲男性，既往潰瘍性結腸炎病史10年，因癌變接受手術切除。切除標本中可見多種病理改變類型，包括未確定異型增生、低度異型增生（LGD）、高度異型增生（HGD）和侵襲性腺癌。

    此外，有研究采用7天內(nèi)重復給予小鼠3%葡聚糖硫酸鈉（DSS）、后續(xù)給予蒸餾水14天的方法誘導炎癥相關性結直腸腫瘤的動物模型。結果表明，小鼠出現(xiàn)與人類結直腸癌相似的表現(xiàn)，進一步證實炎癥與結直腸癌的發(fā)生具有相關性。

    薈萃分析顯示，潰瘍性結腸炎患者的患病年限是其發(fā)生癌變的重要影響因素。超過20%的潰瘍性結腸炎患者在發(fā)病后30年內(nèi)轉(zhuǎn)化為結直腸癌,發(fā)病率為普通人群的10倍，總癌變率為0.3%~1.2%,明顯高于散發(fā)性結直腸癌.

    探討潰瘍性結腸炎相關結直腸癌的發(fā)病機制

    從宏觀角度看，遺傳因素、環(huán)境因素及免疫因素均在潰瘍性結腸炎癌變中發(fā)揮重要作用。對于遺傳易感個體，外界環(huán)境因素（如胃腸道感染、非類固醇類抗炎藥等）可觸發(fā)炎癥反應，從而使機體對某些特定腸道共生菌的固有免疫和適應性免疫過度活躍。這一過程可隨環(huán)境因素不同而發(fā)生變化。

    簡化模型研究提示，固有免疫系統(tǒng)紊亂是腸道炎癥的始發(fā)原因，而適應性免疫在確定和維持慢性炎癥中發(fā)揮作用。

    從分子生物學角度看，散發(fā)性結直腸癌與潰瘍性結腸炎相關結直腸癌的發(fā)病機制有相似之處，包括異倍體性的發(fā)展、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、DNA甲基化、癌基因K-ras的激活、環(huán)氧合酶-2（COX-2）激活以及p53、腺瘤性結腸息肉病（APC）蛋白、結腸癌缺失基因（DCC）/胰腺癌缺失基因（DPC4）突變和雜合性丟失。

    然而，上述事件發(fā)生的頻率和順序存在明顯區(qū)別（圖）。

    在結直腸癌的腺瘤-腺癌途徑中，發(fā)生改變的蛋白依次為APC、K-ras、p53、DCC;而在潰瘍性結腸炎相關結直腸癌發(fā)生的過程中，p53基因突變是早期分子學事件。此外，p53基因突變還參與慢性炎癥黏膜再生以及向LGD、HGD、侵襲性癌癥逐漸轉(zhuǎn)變等多個病理環(huán)節(jié)。

    明確結腸炎相關癌癥的發(fā)病機制，有助于為結直腸癌的篩查和治療策略提供思路。

    警惕潰瘍性結腸炎癌變的危險因素

    伊登（Eaden）等總結了潰瘍性結腸炎患者發(fā)生結直腸癌的高危因素，包括病程>10年、全結腸病變、合并原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、年輕時發(fā)病以及腫瘤家族史等。

    研究顯示，潰瘍性結腸炎合并結直腸癌的發(fā)生率在病程為10~20年的患者中為2%;在病程為20~30年的患者中為8%;在病程>30年的患者中為18%,多數(shù)癌變發(fā)生于全結腸炎患者。合并PSC的潰瘍性結腸炎患者的結直腸癌發(fā)生率增加4倍。因此，合并PSC的潰瘍性結腸炎患者應在確診后每年進行結直腸癌篩查。

    另有研究顯示，一級親屬中有散發(fā)性結直腸癌的潰瘍性結腸炎患者，其癌變率升高1倍?；顒有匝装Y亦為潰瘍性結腸炎癌變的獨立危險因素。

    此外，對潰瘍性結腸炎患者進行內(nèi)鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)隆起性異型增生病變（dysplasia associated lesion or mass,DALM），其中非腺瘤樣DALM為一組異質(zhì)性異型增生病變，與癌變的相關性高達38%~83%,不能經(jīng)內(nèi)鏡摘除者，需要接受結腸切除手術；而對于腺瘤樣DALM患者，則可內(nèi)鏡下摘除，然后隨訪觀察，其轉(zhuǎn)歸與普通的結腸腺瘤患者相似。

    多方解讀潰瘍性結腸炎癌變篩查策略

    美國指南建議  2010年，美國胃腸病學會發(fā)布的指南推薦：① 所有潰瘍性結腸炎患者最遲應在癥狀出現(xiàn)8年后接受腸鏡篩查，并接受全結腸多部位活檢；② 局限性潰瘍性直腸炎和直腸乙狀結腸炎患者的癌變風險較低，只須按患者年齡接受結直腸癌篩查，若無腺瘤性息肉或僅有1~2個管狀腺瘤，復查時間可延至5~10年；③ 廣泛性潰瘍性結腸炎患者在初次篩查后，每1~3年接受腸鏡檢查，兩次腸鏡檢查結果陰性者可延長間隔時間，在癥狀出現(xiàn)20年后，可間隔1~2年復查；④ 對全結腸潰瘍性結腸炎患者進行腸鏡檢查時，應每隔10 cm取4個象限樣本進行活檢；⑤ 染色內(nèi)鏡檢出異型增生的敏感度高；⑥ PSC患者應在確診后，即開始每年接受腸鏡檢查；⑦ 腸鏡篩查宜在潰瘍性結腸炎病情緩解期進行，若治療后未達到緩解，也不宜無限期拖延；⑧ 下列情況者，應適當增加腸鏡檢查頻率：一級親屬中有結直腸癌患者、患有活動性結腸炎、結腸縮短或狹窄等解剖異?；蚨喟l(fā)炎性假息肉等。

    歐洲指南建議  歐洲2011年發(fā)布的指南推薦，根據(jù)潰瘍性結腸炎患者發(fā)生結直腸癌的危險度分層，決定全結腸鏡篩查的時間間隔，低危人群每5年、中危人群每3年、高危人群每年接受1次全結腸鏡檢查。

    低危指全結腸病變但病變趨于穩(wěn)定或左半結腸病變。中危指全結腸病變，內(nèi)鏡下明確為輕度活動性炎癥改變，炎癥后的息肉形成，≥50歲的一級親屬中有結直腸癌病史。高危指全結腸病變，內(nèi)鏡下確診為中重度活動性炎癥改變，伴有PSC病史，既往5年內(nèi)有結腸狹窄或任何程度的上皮內(nèi)瘤變（異型增生），<50歲的一級親屬中有結直腸癌病史。

    我國專家共識建議  依據(jù)國外指南及中國國情，在2011《中國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見》研討會中，中國專家指出：① 全結腸病變和長期反復炎癥是潰瘍性結腸炎癌變的高危因素，病程>10年患者的癌變率為2%,病程>20年患者的癌變率為8%,病程>30年患者的癌變率為18%;② 其他高危因素包括合并硬化性膽管炎、年輕發(fā)病、腫瘤家族史；③ 全結腸型潰瘍性結腸炎患者在起病10年后、左半結腸型潰瘍性結腸炎患者起病15~20年后要重視全結腸鏡篩查。