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2010年《ESC心房顫動治療指南》解讀(2)

2010-11-16 14:07 閱讀:3954 來源:中國醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng) 作者:大*勒 責任編輯:大彌勒
[導(dǎo)讀] 2010年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)會議上公布了《心房顫動治療指南》。根據(jù)臨床實踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),新指南在舊指南基礎(chǔ)上上進行了較為全面的更新。

    新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議:除了低?;颊撸ü铝⑿苑款?、年齡<65歲)或存在禁忌征,所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥(Ⅰ,A)。對于具體患者而言,抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風(fēng)險以及風(fēng)險獲益比(Ⅰ,A)。CHADS2積分簡單、易記,推薦用其對非瓣膜房顫進行初始卒中風(fēng)險評估(Ⅰ,A)。更為細致全面的卒中風(fēng)險評估(如CHADS2為0~1分),推薦用基于危險因素的方法進行評價,考慮到患者的“主要”和“臨床相關(guān)的非主要卒中危險因素” (Ⅰ,A)。無危險因素的患者(年齡<65歲的孤立性房顫,無任何危險因素),可不進行任何抗栓治療,包括阿司匹林(Ⅱa,B)。對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者,可聯(lián)用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代(Ⅱa,B)。
    新指南指出,房顫患者開始抗凝治療之前應(yīng)進行出血風(fēng)險評估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險積分(表2),包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動、老年(如年齡>65歲)、藥物(如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥)或嗜酒,評價房顫患者出血風(fēng)險,積分≥3分時提示“高危”,出血高?;颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療,均應(yīng)謹慎,并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查。對于非瓣膜性房顫患者,權(quán)衡低INR時卒中風(fēng)險和高INR時出血風(fēng)險,新指南仍推薦控制INR2~3。
 
     新指南同時也指出,華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響;服用華法林時,不同患者和同一患者不同時間INR波動較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中,僅60%~65%的時間內(nèi)INR控制在2~3,而在真實世界中,這一數(shù)字可能低于50%,在我國則更低。若INR達到治療范圍的時間低于60%,有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示INR在1.5~2.0時,卒中風(fēng)險升高兩倍,故不建議INR<2.0。需要指出的是,由于種族差異,這一標準并不一定完全適合中國者。                                                
   房顫隨訪
    新指南強調(diào),除了基線評估和初始治療之外,有計劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容:(1)卒中危險因素是否發(fā)生了變化(如新發(fā)糖尿病、高血壓等),尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。(2)目前是否應(yīng)該抗凝,是否有新出現(xiàn)的卒中危險因素,或存在抗凝必要如血栓栓塞低?;颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。(3)治療后患者癥狀是否改善,若無改善,是否需更換治療方案。(4)是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險,若出現(xiàn),是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。(5)在服用AAD的情況下,陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/永久性房顫,是否需要更換治療方案。(6)室率控制的療效如何,靜息狀態(tài)和體力活動時的目標心律是否實現(xiàn)。
   藥物治療以緩解癥狀為首要目標心律控制松弛有度
    既往指南建議嚴格的心律控制策略,即靜息時心律控制在60~80次/分,而中度體力活動時控制在90~115次/分。基于近期公布的RACE Ⅱ研究,新指南建議,對于無嚴重的快速心律相關(guān)癥狀者,采用寬松的心律控制策略是合理的;對于采用嚴格室率控制策略的患者,出于安全性考慮,體力活動時若心律過快需行運動試驗及24 h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和***等;上述藥物無效時,亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率;另外,決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心律,可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心律控制。

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