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2.3　病情分級(jí)　指南推薦應(yīng)用臨床嚴(yán)重程度分級(jí)，即依據(jù)外周和末梢循環(huán)的觀察以及肺部聽(tīng)診有無(wú)反應(yīng)肺淤血的細(xì)濕啰音，將其分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。臨床研究表明，這一分級(jí)方法大致可以與Forrester分級(jí)的相應(yīng)級(jí)別一一對(duì)照，并由此可以推測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)測(cè)病死率。此種臨床分級(jí)不僅十分適合基層醫(yī)師，也可為專(zhuān)科醫(yī)師用于床邊評(píng)估。

 

3　急性心衰的治療

 

3.1　現(xiàn)狀：急性心衰的治療研究較少，不足以提供充分的臨床證據(jù)以確定治療策略，藥物的選擇、應(yīng)用方法（劑量和療程）等推薦主要仍依賴(lài)臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)。例如利尿劑，這是必須和首先應(yīng)考慮使用的藥物，盡管臨床共識(shí)優(yōu)先推薦應(yīng)用袢利尿劑，但如何應(yīng)用仍不清楚。靜脈給予的方法最常采用，但并無(wú)評(píng)價(jià)合理用法的前瞻性研究。一些觀察性研究提示，雖然大劑量療效顯著，但可能增加不良反應(yīng)，如腎功能惡化、心衰加重，甚至死亡的危險(xiǎn)，而小劑量則療效欠佳。Cochrane系統(tǒng)性評(píng)價(jià)現(xiàn)有材料，建議在持續(xù)靜滴和間歇性靜注這2種給藥方法中優(yōu)先考慮前者，認(rèn)為這樣更為有效。然而今年美國(guó)ACC大會(huì)上發(fā)布的一項(xiàng)名為DOSE（diuretic optimization strategies evaluation inacute heart failure）的研究表明，急性失代償性心衰患者袢利尿劑可以采用不同的給藥方法（每12小時(shí)靜注或持續(xù)靜滴），并不影響實(shí)際療效和安全性，但應(yīng)用大劑量（2.5×口服劑量）與小劑量（1.0×口服劑量）相比，則不良反應(yīng)（暫時(shí)性腎功能改變）有所增加，雖然60天臨床事件未見(jiàn)顯著增多，但仍需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，且應(yīng)用時(shí)間不宜太久。

 

3.2　治療步驟和流程　指南建議的治療流程分為2個(gè)階段，即初始治療和進(jìn)一步治療。初始治療包括氧氣吸入（面罩或機(jī)械通氣）、開(kāi)放靜脈通道后給予**、**、毛花苷C（西地蘭）、氨茶堿；還包括血管活性藥物（血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物如去甲腎上腺素）。其中血管活性藥物的合理選擇十分重要，應(yīng)根據(jù)患者的病情，為此，指南建議采用2個(gè)重要的指標(biāo)，即收縮壓（SBP）和有無(wú)肺淤血：①SBP＞100 mm Hg并伴肺淤血者，宜應(yīng)用**和血管擴(kuò)張劑；②SBP85～100 mm Hg伴肺淤血者，可采用血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物；③SBP＜85 mm Hg，不伴肺淤血，且頸靜脈未見(jiàn)充盈，可能為血容量不足，宜先適量補(bǔ)充血容量；④SBP＜85 mm Hg并伴肺淤血者，提示病情嚴(yán)重，可考慮為心源性休克或其早期，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下補(bǔ)充血容量（需肺毛細(xì)血管楔嵌壓≤18 mm Hg）、應(yīng)用正性肌力藥物[多巴胺或（和）多巴酚丁胺]以及去甲腎上腺素等。

 

      進(jìn)一步治療適用于經(jīng)初始治療后病情仍不能控制與緩解的嚴(yán)重患者。此時(shí)在優(yōu)化的藥物治療基礎(chǔ)上需考慮采用非藥物治療法，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置等。

 

      指南建議在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情和BNP/NT-proBNP的水平變化以調(diào)整治療方案。病情監(jiān)測(cè)既包括評(píng)估心衰癥狀和體征的變化，也包括采用無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法如血壓、血氧飽和度、心電圖，有條件的可做床邊超聲心動(dòng)圖，還包括對(duì)嚴(yán)重患者進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（漂浮導(dǎo)管、外周動(dòng)脈插管、肺動(dòng)脈插管）。BNP/NT-proBNP水平較基線(xiàn)顯著降低≥30%～50%，提示治療有效。

 

3.3　血管擴(kuò)張劑　在急性心衰治療中有重要地位，指南強(qiáng)調(diào)，血壓正常而伴低灌注狀態(tài)或有明顯淤血且尿量顯著減少的患者應(yīng)盡早應(yīng)用。但應(yīng)小心控制藥物劑量和速度，合適的劑量應(yīng)使平均動(dòng)脈血壓降低10 mm Hg左右，需防止血壓過(guò)度下降。SBP降低至90～100 mm Hg以下應(yīng)減量或停用。常用的種類(lèi)有硝酸酯類(lèi)（硝酸甘油、二硝酸異山梨酯）、硝普鈉、烏拉地爾以及rhBNP（新活素）。

 

3.4　正性肌力藥物　指南指出，在急性心衰治療中此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜合征的患者，如伴癥狀性低血壓，或心排血量降低伴循環(huán)淤血的患者。血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的患者不宜應(yīng)用。還應(yīng)注意，不能僅根據(jù)1、2次血壓測(cè)量數(shù)據(jù)，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，尤其注意是否伴組織低灌注和低心排出量；當(dāng)器官組織灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。此類(lèi)藥物確可迅速改善臨床狀況，但也能誘發(fā)不良病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）以及左西孟旦。

 

3.5　新的血管活性藥物　急性心衰治療藥物的研究進(jìn)展緩慢，近10多年問(wèn)世并在臨床上得到較廣泛應(yīng)用的新藥很少。指南推薦了近幾年才開(kāi)始應(yīng)用于臨床的2種新藥，即rhBNP和左西孟旦。rhBNP屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP相同。該藥雖歸類(lèi)于血管擴(kuò)張劑，但實(shí)際上兼具多重作用，如促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用，還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，因而可改善急性心衰患者的臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，國(guó)外同類(lèi)藥名稱(chēng)為奈西立肽（nesiritide）。左西孟旦是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮；也能介導(dǎo)ATP敏感鉀通道，發(fā)揮血管擴(kuò)張和輕度抑制磷酸二酯酶的作用。急性心衰患者應(yīng)用該藥可增加心排量、降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓等。

 

      上述這2種新藥國(guó)內(nèi)臨床已開(kāi)始應(yīng)用，一些研究觀察證實(shí)其可以發(fā)揮輔助性治療的作用。指南中對(duì)其所作的推薦，有助于推廣應(yīng)用，使我國(guó)急性心衰患者獲益。

 

4　急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理

 

4.1　后續(xù)處理的重要性　指南建議對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行后續(xù)治療，這非常重要且具有必要性，其可以改善預(yù)后和降低再住院率。2009年由ACC和美國(guó)醫(yī)療保健促進(jìn)會(huì)（Institute for Healthcare improvement）聯(lián)合主導(dǎo)啟動(dòng)了一個(gè)雄心勃勃的項(xiàng)目：H2H（hospital to home），旨在使患者在不同層面（醫(yī)院、社區(qū)和家庭）轉(zhuǎn)換過(guò)程中均能得到優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。開(kāi)始階段H2H項(xiàng)目著重于心衰和急性心肌梗死出院的患者，其核心概念是改善從住院至院外的處理，包括藥物應(yīng)用、早期隨訪和癥狀治療。該項(xiàng)目提出的大背景，一是美國(guó)30天內(nèi)再住院最常見(jiàn)病因?yàn)樾乃?；二是近幾年臨床研究表明，心衰的綜合性防止方案將專(zhuān)科醫(yī)師、基層醫(yī)師、患者及其家人的努力結(jié)合在一起，可以顯著提高心衰的防止效果和改善預(yù)后。