望觸叩聽，醫(yī)生的看家本領過時了嗎
在安徽省一家縣醫(yī)院住了整整一個星期，張先生越來越困惑：“每次我告訴管床的醫(yī)生哪里不舒服，醫(yī)生都會再開一大摞化驗單讓去檢查，怎么連觸摸一下病人都沒有？”
內蒙古的患者小王有著同樣的疑問。在當?shù)蒯t(yī)院治了大半年，她的內分泌失調一直沒有好轉，托人在北京一家大醫(yī)院找到一位相熟的大夫，可大夫卻要求她先做些相關檢查再說。“難道現(xiàn)在的大夫不用看病人就開檢查單嗎？”
隨著持續(xù)更新的儀器設備不斷應用于臨床，檢查的數(shù)值、影像的結果越來越精確，更多的患者卻感到離醫(yī)生越來越遠，越來越搞不清楚到底是機器在看病還是醫(yī)生在看病，傳統(tǒng)的觸診真的過時了嗎？
望觸叩聽永遠是診斷的第一步
作為北京協(xié)和醫(yī)學院臨床診斷學教師，曾經(jīng)是北京協(xié)和醫(yī)院血液科大夫的焦力一直無法忘記自己接診過的一對農(nóng)村父子。父親一臉焦慮，因為他十幾歲的兒子被老家的醫(yī)生診斷為白血病。
“白血??？”焦力看了看當?shù)蒯t(yī)院的檢查結果，白細胞的數(shù)值確實比較高，孩子身上也確實有出血點，但他臉色紅潤、精神飽滿，再摸摸淋巴結、按按肝脾，都沒有異常。細問之后，焦力心理有了數(shù)。原來，孩子剛剛得過過敏性紫癜，身上自然會有出血點，而治療紫癜最常規(guī)的方法就是使用激素。在激素的作用下，患者身體儲存池里的白細胞會大量釋放，在這個時候去查白細胞，數(shù)值必然會高一些。在沒有做任何輔助檢查的情況下，焦力肯定地告訴孩子的父親：“我覺得應該不是白血病，但為了讓您放心，咱們就再做一次15元的血常規(guī)檢查。”當拿到檢測結果一切正常的報告單時，孩子的父親高興得差一點癱倒在地。
“沒有哪一位大夫會有意誤診，只是有些大夫對疾病的認識比較膚淺，臨床診斷的基本功也較欠缺。”焦力說，“輔助檢查的目的主要有兩個：一個是排除，一個是印證。無論輔助檢查的手段有多么先進，望觸叩聽都是診斷的最初一步，因為它為大夫提供的是疾病的方向和診斷的思路。”
焦力說，對于一個好醫(yī)生來講，當病人走進診室，看他（她）一眼后，心理就應該有了一定的感覺。因為人是一個整體，不同的疾病，患者會呈現(xiàn)出不同的精神狀態(tài)，經(jīng)過觸診，大夫在腦子里就應該對患者的病情有了一個初步的判斷，然后再通過輔助檢查的客觀結果來證明自己的判斷是對是錯。
“望觸叩聽和輔助檢查都是診斷的必要手段，誰也替代不了誰。”焦力說，對于一個住院病人來說，一份完整的病歷必須包括病史、體格檢查、輔助檢查和擬診討論，而最終的確診正是來自于這樣一個缺一不可的診斷流程。醫(yī)生在診斷病人時，其實做的就是兩個工作：印象診斷和確定診斷，也就是通過問診和觸診，搜集診斷的素材，再通過輔助檢查，篩選出最終的病因。
人是活的，化驗單同樣是活的
“輔助檢查的結果一定是正確的嗎？”北京一家大醫(yī)院內科的張大夫不禁對面前的急診科年輕大夫提出了這樣的質疑。
一大早，一位病人就找到了張大夫。病人因感冒發(fā)燒于前一天晚上來看急診，血常規(guī)結果顯示她嚴重貧血，急診大夫要求馬上輸血，可病人覺得自己并不需要輸血，但又放心不下，只好在急診室外的走廊里整整坐了一夜。張大夫看了看病人，又扒著病人的下眼皮，看了看結膜。隨后特意請檢驗科把病人前一天的血液標本復測一次，結果一切都正常，不存在貧血。
北京協(xié)和醫(yī)院教育處處長、急診科副主任王仲也認為，有些大夫太信任輔助檢查了。其實，機器也會犯錯，更何況機器還是人操作的，因此并不是所有的檢查結果來了，大夫都要接招。在臨床，大夫應該認識到，病人是活的，化驗單也是活的，當檢查結果和病人的體征不相符時，就要驗證到底是人發(fā)生了問題，還是儀器檢查發(fā)生了問題。
“輔助檢查再先進也是有限的。”北京協(xié)和醫(yī)院骨科主治醫(yī)師余可誼說，骨科很多軟組織疾病比如韌帶炎癥，拍片子、做核磁都無法顯示，只能通過找出壓痛點等最基本的物理診斷。當影像學和病人體征不符合的時候，多一個觸診的手段就可以多一分診斷的準確。
“只有醫(yī)生技術過硬，才能減少做不必要的儀器檢查。”焦力認為，少做這類檢查為患者節(jié)省醫(yī)藥費用其實還是小節(jié)省，更大的節(jié)省是避免了輔助檢查對病人身體造成的隱性傷害。往更高層次說，觸診也可以讓患者感受到醫(yī)生更多的人文關懷。
最重要的“設備”是醫(yī)生自己
焦力說，很多醫(yī)學前輩都特別珍視自己的手，因為他們認為手是醫(yī)生吃飯的家伙。一名好醫(yī)生僅憑一雙手就應該能夠發(fā)現(xiàn)疾病的線索，從而指引檢查的方向。越是在輔助檢查多的時候，醫(yī)生越需要這樣的方向標。
“醫(yī)生的手摸得再準，難道準得過X線機嗎？”一位剛剛參加工作的醫(yī)生對記者說，他和同學經(jīng)常會討論這個問題，“沒有人認為望觸叩聽不重要，只是在檢查設備如此先進、門診病人應接不暇的今天，望觸叩聽還像以前那么重要嗎？”
“大三學臨床診斷學時，老師確實講過望觸叩聽，只是學的東西大半都忘光了。”剛剛考上北京協(xié)和醫(yī)學院研究生的小段告訴記者，她也知道望觸叩聽的重要，但同學們都忙著實習、考研、找工作，加上診斷學又是一門實踐性極強的課程，所以“真正會用手看病的人沒有幾個”。
“年輕大夫對望觸叩聽的重視確實在弱化。”王仲認為，一方面是因為儀器設備的快速發(fā)展，另一方面則是觀念的改變。但望觸叩聽依然是一個好大夫的看家本領。
在汶川大地震的醫(yī)療救援中，曾有很多大夫震驚地發(fā)現(xiàn)，在沒有任何輔助檢查設備的震區(qū)，一些年輕大夫不會看病了。王仲說：“醫(yī)生在任何情況下都要行醫(yī)，越是在基層，望觸叩聽的作用就越大。有儀器設備幫助醫(yī)生證實自己的思路是最好的，但醫(yī)生不能因為沒有設備就連‘診’都沒有了。”
為了引起年輕醫(yī)生對望觸叩聽的重視，北京協(xié)和醫(yī)院青年工作部部長、內科醫(yī)生吳東曾在院報上發(fā)起“物理診斷真的過時了嗎”的討論。他認為，重新強調傳統(tǒng)物理診斷的作用，不僅不過時，而是正當其時。望觸叩聽的技能不僅不能丟棄，反而應當不斷強化。因此，僅僅強調物理診斷的重要性是不夠的，必須改革物理診斷學的教學，為這門傳統(tǒng)課程注入新的生命力。
“每天面對超負荷的門診病人，要為每一位病人都做一遍完整的望觸叩聽確實是不現(xiàn)實的。”焦力認為，但?？漆t(yī)生應當盡量為患者進行重點查體，比如心內科大夫應注重心臟聽診，消化科大夫則更注重摸肚子。但是即使是一位專科大夫，各項查體的基本功也都應該掌握，因為，只有有了基本功，醫(yī)生才能專到一個領域里去。
記者還采訪了江西、黑龍江和山東等地的多位村醫(yī)，他們告訴記者，除了聽診器等“老三樣”外，在村衛(wèi)生室里，最重要的“設備”就是醫(yī)生自己。今年60歲的山東省臨沭縣曹莊鎮(zhèn)朱村衛(wèi)生室李廣友大夫告訴記者，到目前為止，他行醫(yī)38年靠的就是手上的功夫，“現(xiàn)在的年輕大夫理論行，實踐差點”。
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