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    近期本論壇圍繞二例高難度肛瘺病例，討論得很熱烈，讓人深受啟發(fā)，于是編輯了個人心得三則參與討論。同時上傳美麗極限老師的課件“肛瘺的治療問題”，以饗廣大愛友。本帖的第一段“肛瘺治療的一般原則”，已經(jīng)作為回帖發(fā)表過了，這次再將其輯入，是因為全文論述需要呼應。

    （一）肛瘺治療的一般原則

    肛瘺的手術治療有三條基本原則，即：正確處理內(nèi)口，正確處理瘺管，正確處理膿腔。只要切實遵循這三條原則，肛瘺就一定能夠治愈。

    首先是內(nèi)口處理：所謂“正確處理內(nèi)口”，就是準確的找到內(nèi)口，然后將其切除或者結扎之。正確處理內(nèi)口之后，就已經(jīng)把瘺道變成 了“竇道”，此時， 縱然仍有瘺管殘留，至少可讓病損減輕，癥狀大大改善。有人提出對多次手術仍然不愈合的復雜病例，干脆不再作手術了，允許病人帶瘺生存。我猜測，之所以有此論的產(chǎn)生，提出者一定是基于保全肛門肛管功能的考慮，同時也必定是經(jīng)過反復權衡之后作出的無奈選擇。此論最早出自一位國外學者，繼后國內(nèi)也有人跟進。由于自己沒有閱讀過相關的研究資料，不敢對此妄加評論。私下揣度，帶瘺生存的前提，應是把內(nèi)口處理掉吧！否則，且不等于完全不作為！

    瘺道處理的方式相當豐富，尋找瘺管的技巧也極其多樣。凡是痔科醫(yī)生都有自己一套竅門和經(jīng)驗，然而，幾乎所有復發(fā)病例，無一例外都存在瘺管處理不當?shù)南右?，其中，殘留支管是最普遍的現(xiàn)象。一味的強調(diào)“微創(chuàng)”，不加區(qū)分的主張“小切口”，是肛瘺導致肛瘺復發(fā)并進一步復雜化的重要原因。所謂“正確處理瘺管”，就是將瘺管剔除，或者是將主管剖開后，全部或者部分曠置，操作的要領是必須使曠置的主管和支管都得到充分引流。要達到目的，在解剖瘺管時，手術時機選擇在病灶靜止期最恰當。此時，術前準備充分，術中出血減少，解剖清晰，操作精準。然而，令人困惑的是，病人往往是在膿腫初發(fā)或者復發(fā)之后才來就診，而且分期治療意見，多半會遭到病人拒絕。

    與此相反，針對膿腫的處理，手術時機最好選擇在急性期，尤其是初發(fā)病例更是如此。在膿腫未破潰之前尋找內(nèi)口比較容易，一旦膿腔破潰，很快內(nèi)口就會閉塞，尋找內(nèi)口的難度必然加大，此時如果強求處理內(nèi)口可能會造成人為假道。因此，反對所謂根治性切開引流，主張一律分期治療者不斷有人。不過，在膿腫處理上，一致的看法是，必須消除或徹底引流膿腔，不然，必致復發(fā)。

    （二）探查是肛瘺手術的關鍵

    肛瘺的治療，手術是關鍵?；蛟S有人會這樣質疑：難道術前診斷不重要？手術指征的掌握不重要？手術時機的選擇不重要？術前準備不重要？術后的處理不重要？……當然，這些都很重要，在手術治療這個系統(tǒng)工程中，任何一個環(huán)節(jié)，哪怕是細小的環(huán)節(jié)出了差錯都會釀成失敗，它們的重要性毋庸置疑。但是就手術治療來說事，手術肯定是最重要的，猶如把衛(wèi)星送上天，關鍵是火箭而絕非發(fā)射架，此間的道理完全相同。

    至于手術，有人提出引流是關鍵，也有人強調(diào)“保留”是第一原則。個人認為，兩種說法都對，都有理有據(jù)，但是都沒有說在點子上，手術中的精確探查才是關鍵中的關鍵。因為，唯有在精確探查的基礎之上，才能真正作到充分而有效的引流；也唯有精確探查，才能將組織作合理保留，從而使肛門肛管的功能得到最大保全。

    評價肛瘺手術的優(yōu)劣，唯一標準是療效而非其他。我們贊成 “療效才是硬道理！”的口號，而精確探查就是療效的可靠保證。

    無論術前作過怎樣的高科技檢查，也無法取代醫(yī)生的手術探查，其中的道理恰如在動用了高科技偵察手段的現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，短兵相接解決戰(zhàn)斗仍然要靠臨戰(zhàn)士兵的技術、決心和握在手中的武器。

    精準的探查需要良好的麻醉作保證，局麻明顯不足，尤其是面對病情復雜的病例；此外，需要選擇正確的手術時機，這一點在第一段已經(jīng)述及。腸道準備只需自然解便就行，不主張灌腸，殘留腸腔的灌腸液常常影響對內(nèi)口的判斷。治療復雜瘺管，有時需要從外口著手將瘺管逆行游離一段，靠近內(nèi)口，再作進一步處理。如果瘺管過長、過深、彎曲或者多岐支，甚至需要從中途切入，捷徑逼近內(nèi)口。這情形，與電視劇“亮劍”的一段劇情頗有異曲同工之妙：被包圍的**先沖鋒500米靠近敵人的指揮部，用僅存的兩發(fā)迫擊炮彈解決掉敵指揮所，最終成功突圍。本帖以后將公布一組圖例，就很能反應此種手段的精髓，預請大家欣賞。

    探查內(nèi)口、瘺管和膿腫的技術，書本上、雜志上、網(wǎng)絡論壇中已經(jīng)有過不少介紹，這里就不再贅述。我的老師總是這樣教誨弟子：“作痔瘡，要學習美容科醫(yī)生；作肛瘺，要向肝膽科醫(yī)生看齊”。此話前半段的意思，不多作闡釋，后半段的真實含義我也是在去一家三甲醫(yī)院普外科進修之后才算真正明白。我參加過膽總管探查的手術，二刀三刀的復雜病例難度極高，膽總管與肝動脈門靜脈緊密粘成一團，稍有不慎，就會傷及肝動脈或者門靜脈，尤其誤傷門靜脈，常常帶來致命性后果。手術醫(yī)生在用小針穿刺抽出膽汁，確認總膽管位置之后，進一步需在穿刺點附近的毫厘之地小心翼翼地解剖，直至進入總膽管。我見過的難度最大的一例，是由經(jīng)驗豐富的專家主刀，從打開腹腔開始計算，足足花了五個小時才進入總膽管。肝膽科醫(yī)生的耐心、堅韌、沉著和精細，著實讓人欽佩。

    由于在肛管的周圍沒有重要的神經(jīng)血管分布，肛腸科醫(yī)生習慣三鉗子二剪刀，趕緊利落的完成手術。而我的老師則要求他的弟子，細心謹慎的作解剖，他主張用10號刀片作銳性解剖，精細之處用兩根單鉤（可以用牙科探子代替）牽開組織，一點點切入，如作膽道解剖狀。如此這般，雖然繁瑣，但絕對安全；雖然觀賞性差，但療效可靠。

    老師要求我們：有膿腫的要找到膿腔；無支管的要理清瘺管走向；有支管的要搞清與主管的關系；沒有找到內(nèi)口的，不可隨意人造內(nèi)口。要堅決杜絕想當然耳地盲目操作；任何操作都必須在直視下或者手指的觸覺下判斷無誤后才可以進行。

    （三）肛腸科醫(yī)生的善后之道

    臨床上，許多所謂復雜性肛瘺，一開始并不復雜，是反復發(fā)作或者治療不當使其變得復雜了。前者的原因在于患者，而后者的原因則在醫(yī)生。

    任何失敗的病例，原因可能在醫(yī)患的一方或者雙方。一個負責任的醫(yī)生要首先檢討自己的不當或者過失，要認真找出失敗的原因，總結經(jīng)驗教訓，作到在今后不重犯相同的錯誤。所幸的是，在肛腸科由因痔瘺手術失當而遭致死亡或者致殘的事情，至今還未有所聞。

    僅從醫(yī)療學術的角度來探討善后之策，個人覺得，一旦發(fā)現(xiàn)治療失敗，而且醫(yī)生自己有可能存在失誤或者過失時，首先要立即停止一切可能損害患者利益的醫(yī)療行為，這是上上之策，和正確的態(tài)度。緩過勁來之后，總會找到更好的辦法作進一步處理。萬不可不顧客觀條件，急急忙忙作補救手術，這樣只會一錯再錯，以致釀成大錯。后續(xù)治療，請求科內(nèi)院內(nèi)甚至院外會診，是可行的辦法。除非病人要求，切不可為了面子，自己再主刀施治。

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